Zahnbehandlung - seit 4 Jahren keine Kostenübernahme

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Wuerfelchen
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Zahnbehandlung - seit 4 Jahren keine Kostenübernahme

Beitragvon Wuerfelchen » 01.12.2017, 13:40

Hallo liefe Foristen,

ich habe ein Problem, das nun schon seit fast 4 Jahren besteht und sich langsam und sicher verschärft, da meine Zähne nun Stück für Stück den Geist aufgeben.


Ich umreiße den Ablauf mal ganz grob:

-Am Anfang standen 2 Zähne, die überkront werden sollten.
Der entsprechende Heil- und Kostenplan wurde abgelehnt, die Zähne notdürftig versorgt.

-An zwei weiteren Zähnen wurde eine Wurzelbehandlung durchgeführt.
Ein vorher beschädigter Zahn ist teilweise abgebrochen.

-Es wurde ein HKP erstellt zur Überkronung von 4 Zähnen.
Der Gutachter hat die Behandlung empfohlen.
Keine Reaktion der Krankenkasse.
Nach mehreren Monaten Information bekommen, letzter HKP sei zu lange her, müsse man neu beantragen.

-In der zwischenzeit 2 weitere Zähne in Teilen weggebrochen.

-Neuer HKP wurde erstellt, diesmal mit 5 Kronen.
Wieder zum Gutachter geschickt worden. Dieser hat die Behandlung nur zum Teil empfohlen.
Also wurde HKP angepasst und erneut eingereicht. Hier weiß ich auch nicht, ob er überhaupt bearbeitet wurde.

-Währenddessen hat sich im Kiefer eine Eiterblase gebildet, da die unbehandelten Zähne ja praktisch "offen" sind und Bakterien Zutritt gewähren.
Musste mit anschließender Wurzelbehandlung entfernt werden.

-Der betroffene Zahn ist später abgebrochen.
Es wurde wieder ein HKP erstellt. Hier hab ich monatelang auf schriftliche und mündliche Anfragen keine Info bekommen.
Nach knapp 5 Monaten Wartezeit die Ernüchterung: abgelehnt.


Aus der anfangs überschaubaren Situation hat sich nun ein handfestes Problem entwickelt.
6 Zähne sind mittlerweile abgebrochen, nur noch in Stümpfen vorhanden.
Die Krankenkasse sitzt die Anträge auf Kostenübernahme einfach aus. Jedes Mal erfahre ich neue fadenscheinige Begründungen. An die ortsansässige Geschäftsstelle wende ich mich schon garnicht mehr, Schreiben und Faxe dorthin scheinen schlichtweg zu "verpuffen".

Mittlerweile sind die Behandlungskosten auf über 4000€ gestiegen, ich kann das unmöglich privat übernehmen.

Ich habe z.Zt. wieder starke Schmerzen, da die Zähne ja offen sind. Mein Zahnarzt drängt unbedingt auf eine Behandlung, will aber auch nicht nur notdürftig versorgen, was ich ja nachvollziehen kann. Also soll eine "Komplettversorgung" her, aber die KK windet sich nach Kräften.

Ich bin jetzt 33 Jahre alt, ich habe wenig Ambitionen, demnächst schon mit Dritten auskommen zu müssen.

Jetzt meine Fragen dazu:
Was kann ich unternehmen?
Besser Krankenkasse wechseln? Nur mit den akuten Problemen wird mich niemand nehmen.
Gibt es Formen der Unterstützung oder Beratung für solche Fälle?

Liebe Grüße

Czauderna
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Re: Zahnbehandlung - seit 4 Jahren keine Kostenübernahme

Beitragvon Czauderna » 01.12.2017, 19:43

Hallo,
das klingt alles sehr abenteuerlich - zuerst, wann wurde der erste HKP ausgestellt und was genau stand da drauf - ein HKP kann nicht so ohne weiteres abgelehnt werden, da muss sich ein Zahnarzt schon sehr dämlich anstellen, wenn der komplette HKP abgelehnt wurde. Sicher gibt Konstellationen, die nicht vertragsgemäß sind, also kein Festzuschuss erfolgen kann, aber wenn dem so ist, dann liegt es doch am Zahnarzt unter Beteiligung des Patienten die Planung so vorzunehmen, dass die Kasse leisten kann und muss. Was die Gültigkeit betrifft, so hat ein genehmigter HKP grundsätzlich eine Gültigkeit von sechs Monaten, d.h. ab dem Bewilligungsdatum der Krankenkasse gerechnet muss die Eingliederung des Zahnersatzes innerhalb von sechs Monaten erfolgen, diese Frist kann aber durch die Kasse verlängert werden. Ein Gutachter wird bzw. muss eingeschaltet werden wenn die Bestimmungen und Richtlinien eine solche Begutachtung vorsehen - es handelt sich hier um Kann-Begutachtungen (obliegt der Kasse zu entscheiden, ob Gutachter oder nicht) und Muss-Begutachtungen (da führt kein Weg dran vorbei).
Wenn die Kasse über einen Leistungsantrag, und ein solcher stellt ein HKP da, nicht innerhalb von zwei Monaten entscheidet, dann gilt der als bewilligt. Ich frage mich, wieso ein Patient aber auch ein Zahnarzt 5 Monate auf eine Bewilligung/Ablehnung durch die Kasse untätig bleibt.
Auch, dass die Kasse eine "Komplettversorgung" verweigert, kann ich nicht nachvollziehen, denn Komplettversorgungen (herausnehmbarer Zahnersatz, also Gebisse) sind wesentlich billiger als Kronen oder gar Implantate - letztere sind ohnehin keine Kassenleistung.
Zu den Frage :
Schon mal mit Beschwerde versucht, natürlich schriftlich
Kassenwechsel - warum nicht, es wurde ja noch nix gemacht - müsste also bei der neuen Kasse sowieso beantragt werden.
Unterstützung könnte in erster Linie durch den behandelnden Zahnarzt kommen - es muss doch in seinem ureigenen Interesse sein, dass "sein" HKP
auch bei der Kasse bearbeitet und auch bewilligt wird.
So, wie du es geschildert hast, kann ich gar nicht glauben, dass es so etwas in der Praxis gibt - und ich habe jahrzehntelang selbst HKP`s bearbeitet, bewilligt und auch ggf. abgelehnt.
Gruss
Czauderna

Wuerfelchen
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Re: Zahnbehandlung - seit 4 Jahren keine Kostenübernahme

Beitragvon Wuerfelchen » 13.03.2018, 10:54

Hallo, danke erstmal für deine Antwort.

Meine Rückmeldung erfolg leider sehr spät.

ein HKP kann nicht so ohne weiteres abgelehnt werden, da muss sich ein Zahnarzt schon sehr dämlich anstellen, wenn der komplette HKP abgelehnt wurde.

Das ist ne größere Praxis mit nem halben Dutzend Ärzten/Innen, zusätzlich erfahrene Fachangestellte. Ich kann mir kaum vorstellen, dass die dazu nicht fähig sind.

Wenn die Kasse über einen Leistungsantrag, und ein solcher stellt ein HKP da, nicht innerhalb von zwei Monaten entscheidet, dann gilt der als bewilligt. Ich frage mich, wieso ein Patient aber auch ein Zahnarzt 5 Monate auf eine Bewilligung/Ablehnung durch die Kasse untätig bleibt.

Wir, die Praxis und ich, sind ja keineswegs untätig gewesen.
Telefonisch haben wir sehr unklare Aussagen erhalten wie "wir leiten die Anfrage weiter" und schriftlich erfolgte überhaupt keine Antwort.



Die aktuelle Lage sieht wie folgt aus:

Vorletzter HKP eingereicht Anfang Juli 2017. Das ist zugleich der letzte, um den die KK "herum gekommen" ist.
Das Interessante ist zudem, dass bei mir bis einschließlich Septemper 2017 noch die Härtefallregelung gegriffen hätte.
Da könnte man jetzt eigene Schlüsse daraus ziehen bezüglich "Kostenvermeidung"...


Wie auch immer...
Der aktuelle HKP wurde erstellt am - ich glaube - 21.12.2017.
Dazu haben sich die Praxiskollegen nochmal zusammengesetzt, es wurde noch ein Röntgenbild erstellt, damit auch ja nichts schief geht diesmal.

Eingereicht habe ich den HKP am 27.12.17. Nach ner Weile gabs die Nachricht, dass eine Begutachtung nötig ist mit Termin am 08.02.18.
Der Gutachter hat keinen Zweifel am Bedarf der Behandlung gelassen und mir mitgeteilt, dass er die Behandlung empfehlen wird.

Nun hat die KK eine alte, längst korrigierte Verbindlichkeit hervorgeholt und meinen Versicherungsschutz ausgesetzt.
Thema war, dass meine Beiträge für 07/2017 und 08/2017 neu berechnet wurden.
Die Beiträge wurden bezahlt, mein Versicherungskonto weist keinen Rückstand auf, daher habe ich diesem Bescheid widersprochen.
Das ist nun auch wieder 7 Tage her, ohne dass ich was von der KK gehört habe. Da wird ohne mein Zutun auch sehr wahrscheinlich nicht mehr viel passieren.


Nun meine eigentlichen Fragen: Was passiert dann mit dem HKP?
1.
Die - meines Wissens nach - 5-wöchige Frist nach Begutachtung ist in 2 Tagen abgelaufen.
Ich glaube nicht, dass die Praxis sich einer solchen Unsicherheit aussetzt und die Behandlung trotzdem durchführt.
Das Problem ist natürlich auch, dass ich den originalen HKP ja beim Einreichen aus der Hand gebe. Auf welcher Basis wird die Behandlung dann durchgeführt?
Sollte ich mir den HKP zurückschicken lassen? Dann wird die KK natürlich sagen, dass keine Bearbeitung mehr möglich ist.
Aber dann wäre die Frist verstrichen und ich hätte die Möglichkeit, den HKP mit der Praxis zusammen "durchzuziehen".

2.
Ist es sinnvoll, mir die Behandlungsempfehlung vom Gutachter nochmal schriftlich geben zu lassen?


Vielen Dank schonmal für die Bemühungen!


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