Zurück in die PKV - Ja oder Nein?

Erfahrungsberichte, Beitragserhöhungen, Versicherungspflicht, gesetzlich oder privat, usw.

Moderatoren: Rossi, Czauderna, Frank

Surantos1
Beiträge: 1
Registriert: 19.03.2018, 12:43

Zurück in die PKV - Ja oder Nein?

Beitragvon Surantos1 » 19.03.2018, 12:54

Hallo zusammen,

ich war bis Dezember 2018 privat Versichert und mein Beitrag (nach Abzug des AG Zuschusses) belief sich auf ca. 270 EUR monatlich.
Leider wurde ich dann unvorhergesehen arbeitslos und bin zurück in die GKV - meine PKV habe ich allerdings ruhen lassen. Bin also nicht komplett raus sondern ruht meine Mitgliedschaft für 2 Jahre, bzw. solange ich arbeitslos bin.

Jetzt nehme ich im Mai wieder die Arbeit auf und stehe vor der Entscheidung wieder in die PKV zu gehen ODER halt in der GKV zu bleiben.

In den letzten Jahren hatte ich immer wieder Bedenken, ob der Einstieg damals in die PKV richtig war oder nicht da ich einige Auseinandersetzungen hatte vor allem was Zahnbehandlungen anging. Ich hatte eine größere Zahnbehandlung und ein halbes Jahr später musste wieder ein Loch gefüllt werden - da hat sich dann meine PKV geweigert zu zahlen weil ich anscheinend nur 2000 EUR pro Jahr an Zahnbehandlungen durchführen lassen darf.
Alles darüber darf zu 100% ich selber zahlen.

Aber auch bei anderen Sachen war immer wieder etwas Zunder dabei.
Ich bin also momentan sehr versunsichert, ob es nicht doch besser ist in der GKV zu bleiben - trotz der höheren Beiträge im Monat.

Finanziell sieht es bei mir ganz in Ordnung aus.
Ich habe ein jährliches Bruttogehalt von etwa 75k EUR und keine größeren finanziellen verpflichtungen, weshalb ich im Monat etwa 1400 EUR auf die Seite legen kann. Ich bin 30 Jahre alt und habe keine Familie und keine Kinder. Auch in naher Zukunft sind Kinder erstmal kein Thema.

Wie sollte ich eurer Meinung nach meine Entscheidung treffen? Welche Kriterien sollte ich noch berücksichtigen außer dem finanziellen Vorteil was den monatlichen Beitrag angeht...
Ich wurde damals von einem Makler beraten der mich überzeugt hat in die PKV zu gehen um sich eine fette Provision einzuholen - Versprechungen wie "diese PKV hat in den letzten 10 Jahren nie den Beitrag erhöht" haben sich als komplett falsch rausgestellt und ich habe nach nicht mal 7 Monaten die erste Beitragserhöhung bekommen.

Auch hatte er mir damals gesagt, dass es keine Deckelung bei Zahnbehandlungen gibt sondern nur bei Zahnersatz. Hat sich dementsprechend auch als falsch rausgestellt.

Daher fehlt mir momentan das Vertrauen in die "Berater" was das Thema angeht und ich würde gerne eure Meinung hören, wie ich meine Entscheidung treffen sollte bzw. was ich mir für diese Entscheidung überlegen muss.

Bin für jeden Tipp dankbar :)

aldi110
Postrank7
Postrank7
Beiträge: 180
Registriert: 22.10.2011, 23:06

Re: Zurück in die PKV - Ja oder Nein?

Beitragvon aldi110 » 20.03.2018, 09:27

moin,

mal sehen ob dir meine Erfahrungen helfen können :)

Dein Beitrag ist wirklich günstig, ich zahle ohne AG Anteil knapp 300 € im Monat, mit 13. Gehalt sind es an die 530 €. Dazu kommen monatlich ca. 20 € Anteil an Krankenversicherung für eine Witwenrente, je nach Verlauf des Jahres (Krankheit oder nicht), ändert sich dann die Rente und der Beitrag. So kommt es das ich unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze liege mit meinem Einkommen ( knapp unter 50 000 € im Jahr), die Beiträge für die Krankenversicherung aber immer dicht an der Höchstgrenze sind.

So was kriege ich dafür?

Abgesehen von der Vergangenheit in der ich regelmäßig gegen die GKV Klagen musste weil Hilfsmittel oder Behandlungen für meinen kranken Sohn nicht gezahlt wurden, versuche ich mich mal auf die Gegenwart zu konzentrieren.

Zahnbehandlung hatte ich im letzten Jahr, Zuzahlung in Höhe von 250 € musste ich leisten bei einer Wurzelbehandlung. Zahnreinigung übernimmt meine Krankenkasse gar nicht, komplette Eigenleistung. Zahnersatz hatte ich noch nicht, so wie es gehört habe müsste ich das auch komplett zahlen. Der Zahnarzt kann eigentlich nur besucht werden wenn Füllungen benötigt werden, die werden noch übernommen...außer die Füllung ist aus Kunststoff, auch da musst du inzwischen zuzahlen.

Weitere Leistungen: Ich bin momentan erkrankt, habe unklaren Schwindel und brauche für die Diagnosestellung ein MRT. Eine Untersuchung in einem herkömmlichen Gerät ist bei mir nicht möglich wegen Klaustrophobie und Schlafapnoe. Es wäre möglich in einem Upright MRT, da sitzt der Patient drin und das Gerät ist nach vorne offen. Wurde abgelehnt, sogar ein Gutachten vom MDK wurde erstellt, vermutlich vom Pförtner des MDK.

Es hat sich also nichts geändert bei der GKV, der Leistungskatalog wird weiter zusammengestrichen, selbst verordnete Leistungen die im Katalog stehen werden nicht gezahlt oder man muss sich diese Leistung einklagen.

Wenn ich du wäre würde ich in der privaten bleiben.

gruß Aldi

Helmut53
Beiträge: 3
Registriert: 23.03.2018, 08:19

Re: Zurück in die PKV - Ja oder Nein?

Beitragvon Helmut53 » 23.03.2018, 10:15

Es sind zwei verschiedene Systeme. Unabhängig von Beitrag und Leistungsansprüchen ist das Vertragsverhältnis ein anderes. In der PKV schließt du mit den Ärzten einen Vertrag und mit deiner PKV einen Vertrag. Die PKV erstattet dir das, was im Vertrag steht. Dem Arzt ist egal, was du vertraglich vereinbart hast. In der GKV schließt die Kasse einen Vertrag mit dem Arzt, er erbringt die vereinbarten Leistungen (die nicht die Kasse, sondern der Gemeinsame Bundesausschuss https://www.g-ba.de/ bestimmt). Möchte der Arzt eine Behandlung außerhalb dieser vereinbarten Leistungen durchführen, ist er zu einer vorherigen Aufklärung verpflichtet. Du weißt also immer, was du selbst zahlst und was nicht. Kommt der Arzt dieser Pflicht nicht nach, bist du nicht verpflichtet, zu zahlen. Der Arzt von Aldi110 scheint diese Aufklärung nicht vorgenommen zu haben, deshalb erlaube ich es mir, später die Aussagen von Aldi110 zu korrigieren.

Dann gibt es die Unterschiede auf der Beitragsseite - der Beitrag in der PKV wird unabhängig vom Einkommen fällig. Eine schwere Erkrankung mit vorzeitigem Rentenbezug und niedrigem Einkommen führt in der GKV zu einer Anpassung des Beitrags nach unten, in der PKV ist weiterhin der jetztige Beitrag fällig.

Die Leistungen in der GKV müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Das ausreichend wird gerne mit der Note vier verbunden. Tatsächlich ist damit gemeint, dass die Leistungen ausreichen müssen, um die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder den Gesundheitszustand zu bessern. Das bedeutet, dass es nicht irgendwann heißt, du hast jetzt 2000,-- € verbraucht, mehr gibt es nicht, sondern das Ende erst dann erreicht ist, wenn die Gesundheit nicht mehr erhalten, wiederhergestellt oder der Gesundheitszustand verbessert werden kann.

Da stellt sich dann die Frage, wer bestimmt den Leistungskatalog der GKV? Das macht der Gemeinsame Bundesausschuss, das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Das beim Arzt oft gehörte "Das zahlt die Kasse nicht" ist die verkürzte Darstellung. Sowohl Kassen als auch Leistungserbringer sind an die Beschlüsse des g-ba gebunden.

Die nächste Fragen: Wie kommt der g-ba zu den Beschlüssen? Wird da gewürfelt, geknobelt oder Medizin nach Kassenlage gemacht? Nein, das Stichwort lautet "Evidenzbasierte Medizin" https://www.g-ba.de/institution/aufgabe ... rundlagen/ . Alle Beschlüsse sind öffentlich, die entsprechenden Studien können eingesehen werden. Die Leistungen der GKV entsprechen immer der aktuellen Studienlage, d. h., es können Leistungen gestrichen werden (z. B. Infusionen bei einem Hörsturz - Studien konnten keinen Nutzen feststellen) oder hinzukommen (z. B. Akupunktur bei bestimmen Erkrankungen).

Bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen, für die es keine Leistung entsprechend der o. g. Richtlinien zur Verfügung steht, übernimmt die GKV Leistungen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Zusätzlich gibt es in der GKV noch die Leistungen, die in die sogenannte Eigenverantwortung des Versicherten fallen. Dazu zählen nichtverschreibungspflichtige Medikamente, Brillen unter einer gewissen Dioptrienzahl, Fahrkosten zur ambulanten Behandlung (mit Ausnahmen, wenn diese Fahrten den Versicherten zu stark belasten würden). Besonders mit Brillen wird die PKV gerne, vergisst darüber aber zu erwähnen, dass z. B. für Hilfsmittel ein Höchstbetrag vereinbart wird, der dann bsp. den Blindenhund mit Futter nicht mehr beinhaltet.

Ich rate dir, deinen PKV-Vertreter zu fragen, auf welcher Basis dort entschieden wird, welche Leistungen du beanspruchen kannst. Ob dein Leistungsanspruch mit dem medizinischen Fortschritt wächst oder er auf der Basis des Vertragsabschlusses bestehen bleibt (Stichwort offener/geschlossener Hilfsmittelkatalog).

Ich würde die Entscheidung an deiner Stelle von folgenden Faktoren abhängig machen:

Kann ich mir den PKV-Beitrag auch dann leisten, wenn mein Einkommen geringer wird?
Möchte ich Leistungen auf der Basis der evidenzbasierten Medizin und den Beschlüssen des g-ba oder selbst entscheiden, welche Leistungen vertraglich vereinbart werden?
Möchte ich im Vorfeld wissen, wann und welche Leistungen ich selbst zahle oder möchte ich beim Arzt als Privatpatient auftreten, selbst entscheiden, was ich für medizinisch notwendig halte, evtl. mit dem Arzt oder später mit meiner Versicherung darüber diskutieren?
Bin ich bereit, kleinere Summen selbst zu zahlen (z. B. Brille) oder soll diese von der PKV gezahlt werden?
Gehe ich das Risiko ein, in der PKV teure Hilfsmittel selbst zu zahlen (vom Vertrag abhängig)?

Und jetzt zu Adi110:

Die Wurzelbehandlung bzw. Wurzelspitzenresektion ist im Leistungskatalog der GKV enthalten https://www.g-ba.de/downloads/62-492-78 ... -03-01.pdf . Allerdings nicht in jedem Fall - dann, wenn die Aussicht auf Erfolg laut Studien gering ist, wird sie nicht übernommen.

Zahnsteinentfernung ist einmal jährlich im Leistungskatalog der GKV enthalten, die mittlerweile populäre "professionelle Zahnreinigung" (anschließendes Polieren und Flouridieren) muss selbst gezahlt werden. Ob einem das die aufgerufenen Preise wert ist, muss jeder selbst entscheiden. Um Mitreden zu können, habe ich es mir auch einmal gegönnt und bin zu dem Schluss gelangt, in Zukunft wieder die Kassenversion "Zahnsteinentfernung ohne alles" zu wählen. Viele Kassen geben einen Zuschuss zu der Professionellen Zahnreinigung.

Zahnersatz ist im Leistungskatalog enthalten. Zu der Regelversorgung (der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung) übernimmt die GKV 50 %, bei regelmäßigem Zahnarztbesuch in den letzten 5 Jahren 60 % und in den letzten 10 Jahren 65 %. Bei geringem Einkommen ist die Übernahme eines höheren Satzes bis zu 100 % möglich. Wählt man eine höherwertige oder andersartige (z. B. Implantate) Versorgung, wird der Satz der Regelversorung gezahlt. Bei Implantaten, die leicht mal den Gegenwert eines Mittelklassewagens kosten, entsteht dann der Eindruck, es würde "nichts gezahlt", was nicht korrekt ist.

Kunststofffüllungen werden im Frontzahnbereich übernommen, bei Backenzähnen ist immer noch Amalgam das Mittel der Wahl. Bei einer Allergie gegen die Inhaltsstoffe werden andere Füllmaterialien übernommen. Kunststoff sieht zwar schöner aus, mittlerweile deuten Studien jedoch darauf hin, dass Allergien häufiger vorkommen als bei Amalgam. Eine gute Zusammenfassung zu Füllungen findest du hier: https://www.apotheken-umschau.de/Zaehne ... 37689.html

Zum MRT - es gibt geschlossene, halboffene und offene MRT. Der Standard ist das geschlossene MRT. Allerdings haben die Kassen auch Verträge mit Praxen mit halboffenen und offenen MRT. Um einen Vertrag mit der Kasse eingehen zu können, müssen gewisse Qualitätsanforderungen erfüllt sein. Besonders beim offenen MRT sind diese nicht so leicht zu erfüllen wie beim geschlossenen. Es gibt nicht so viele Anbieter, so dass evtl. eine weitere Anfahrt erforderlich ist. Allerdings ist auch so für klaustrophoben Patienten eine Untersuchung möglich. Das neue Upright-MRT wird ausschließlich von Privatpraxen angeboten (d. h., diese haben keine Kassenzulassung). In der Werbung wird suggeriert, dass der GKV-Patient die Kosten erstattet bekommt, wenn er unter "Platzangst" leidet. Dass es dann die Alternative offenes MRT mit Kassenzulassung gibt, wird nicht erwähnt.

aldi110
Postrank7
Postrank7
Beiträge: 180
Registriert: 22.10.2011, 23:06

Re: Zurück in die PKV - Ja oder Nein?

Beitragvon aldi110 » 23.03.2018, 11:26

moin Helmut53,

also ich weiß ja wohl noch was ich erlebt habe. Soweit ich mich noch erinnere hatte ich es noch über meine Krankenkasse versucht diese Zuzahlung erstattet zu kriegen, vergeblich. Aber, der Zahn ist erhalten worden, die Schmerzen sind weg und das ist wohl relevant. Zum MRT, ich lebe in Niedersachsen, es gibt eine Praxis die ein halb offenes MRT hat und mir von der KK empfohlen wurde (nur da kann man mit Karte die Behandlung erhalten). Diese ist 70 KM von meinem Wohnort entfernt, Fahrkosten erstattet die Krankenkasse nicht. Mit dem Auto fahr ich zur Zeit wenig, ich habe unklaren Schwindel und versuche das Risiko eines Unfalls zu vermeiden. Die Praxis die dieses halboffene MRT hat, hat mir telefonisch mitgeteilt das ich dort auch in Rückenlage fixiert werde (man kriegt einen Helm auf), stellte also in Frage ob eine Untersuchung möglich wäre. Als ich dann noch die Schlafapnoe erwähnte lehnte diese Praxis eine Untersuchung bei mir ab.

Es gibt also nur noch das offene upright MRT, oder: ich werde stationär aufgenommen, erhalte die Untersuchung unter Vollnarkose und muss eine Tag auf der Intensivstation überwacht werden. Kosten liegen dann bei mehreren Tausend €. Genau das hat mein Lungenarzt meiner Krankenkasse geschrieben. Meine Krankenkasse hat erwähnt das es eine Kostenübernahme wohl geben kann, warum erwähnst du das nicht? Und ja es ist eine Privatpraxis.

gruß aldi

aldi110
Postrank7
Postrank7
Beiträge: 180
Registriert: 22.10.2011, 23:06

Re: Zurück in die PKV - Ja oder Nein?

Beitragvon aldi110 » 23.03.2018, 12:58

moin, ich nochmal,

habe soeben die Übernahmezusage der Krankenkasse für das Upright MRT im Briefkasten gefunden. Selbst zusätzliche Kosten für Kontrastmittel werden übernommen. Ich muss in Vorleistung gehen und für die Erstattung der Kosten die Originalrechnung mit meiner Kontonummer schicken. Es handelt sich hier um eine Einzelfall Entscheidung.

Es ist eine Privatpraxis, die mich als GV nun behandelt, die immer wieder gern erwähnten "Qualitätsanforderungen" an diese Praxis sind nicht geprüft worden. Meiner Meinung nach ist dies auch nur ein Aufhänger um die Kassenpatienten zu den Praxen zu zwingen die vorher bei einer VOL Ausschreibung das günstigste Angebot abgegeben haben. Entscheidend ist das die Behandlung und das Gerät, den Anforderungen der Leitlinien der Ärztekammer entspricht.

Ein wenig mehr an Transparenz könnte man sich hier wünschen. Ich werde unverzüglich einen Termin machen..

gruß Aldi

Helmut53
Beiträge: 3
Registriert: 23.03.2018, 08:19

Re: Zurück in die PKV - Ja oder Nein?

Beitragvon Helmut53 » 23.03.2018, 13:15

Das was du schreibst, spricht doch eher für die GKV als dagegen. Die Kasse scheint nur einen Vertrag mit einem Anbieter für ein halboffenes MRT zu haben und zahlt dann als Einzelfallentscheidung sogar die private Praxis.

aldi110
Postrank7
Postrank7
Beiträge: 180
Registriert: 22.10.2011, 23:06

Re: Zurück in die PKV - Ja oder Nein?

Beitragvon aldi110 » 23.03.2018, 14:07

moin Helmut,

eher Nein, ich zähle mal auf was ich alles tun musste um das MRT zu erhalten.

1. Attest vorlegen (vom Hausarzt)
2. Attest begründen mit 2. Attest (vom Hausarzt)
3. Antrag auf Fahrkosten bei der Krankenkasse stellen, 2 x 70 KM, muss mit Transporter erfolgen wegen Schwindel
4. 2 Upright MRT Begründungen erstellen lassen (Hausarzt)
5. Attest vom Lungenarzt vorlegen
6. HNO Arzt hat Attest nicht gestellt
7. Drohung mit Sozialgericht und einstweiliger Verfügung
8. etliche Telefonate führen

das alles hat nun genau 5 Wochen und 1 Tag gedauert bis ich die Zusage erhalten habe. Am nächsten Donnerstag falle ich ins Krankengeld, ich überlege ob ich meine Krankenkasse auf Schadensersatz verklage wegen unnötiger Verzögerung der Behandlung. Mir entsteht täglich ein Schaden von ~ 20 €. Termin für das MRT hab ich am 10. April, wer weiß wie lange die Behandlung dauert?

Für mich spricht in diesem Fall die Erfahrung und die Tatsache das ich das was ich sage auch mache. Meine KK geht den Weg des geringsten Widerstandes, doch ich behaupte mal von 100 gleich gelagerten Fällen werden max. 10 Erfolg haben. So ist das System und ich finde das zum Ko****

gruß Aldi

Moellerchen
Beiträge: 4
Registriert: 22.05.2018, 16:48

Re: Zurück in die PKV - Ja oder Nein?

Beitragvon Moellerchen » 22.05.2018, 18:09

Unfassbar. Hoffe du wirst schnell gesund und deine Kasse macht dir keine weiteren Probleme. Alles Gute!


Zurück zu „Allgemeines PKV“

Wer ist online?

Mitglieder in diesem Forum: Google [Bot] und 4 Gäste