Nachträglich Erstattungskürzung rechtens?

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JoachimPKV
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Nachträglich Erstattungskürzung rechtens?

Beitragvon JoachimPKV » 14.07.2021, 09:24

Hallo,
bei meiner PKV hatte ich vor kurzem Einspruch gegen eine nur teilweise erstatte Rechnung eingelegt. Der Einspruch wurde durch eine Stellungnahme der Abrechnungsstelle meines Arztes untermauert. Das Resultat war, dass zwar eine Position jetzt erstattet wird, eine andere aber die bereits erstattet wurde, jetzt widerrufen wurde. D.h. aufgrund meines Einspruchs hat die PKV quasi eine Erstattung wieder zurück genommen. Im Resultat bekomme ich jetzt weniger erstattet als vorher...
Ist das rechtens und falls nein wie geht man damit um?

Bleibt Gesund!
Joachim

RolandPKV
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Re: Nachträglich Erstattungskürzung rechtens?

Beitragvon RolandPKV » 14.07.2021, 10:08

Das kann man nicht pauschal beantworten. Häufig ist es so, dass bestimmte Gebührenziffern nicht parallel abgerechnet werden dürfen. Daher vermute ich, dass die nun anerkannte Position erstattungsfähig ist, aber eben nicht parallel die andere. Da hilft nur ein Blick in die GOÄ. Und hat Dein Versicherer denn keine Begründung geliefert?

JoachimPKV
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Re: Nachträglich Erstattungskürzung rechtens?

Beitragvon JoachimPKV » 14.07.2021, 10:27

Doch, e geht um Ziffer 838.
Begründung:
Es ist nicht nachvollziehbar welche therap. Koseq.....Im vorliegenden Fall bestand keine mediz. Notwendigkeit.Da der Betrag bereits erstattet wurde, fordern wir den Betrag wieder ein.

Also kein Hinweis auf eine parallel abgerechnete Ziffer.

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Re: Nachträglich Erstattungskürzung rechtens?

Beitragvon RolandPKV » 14.07.2021, 10:39

Wenn die Begründung die fehlende medizinische Notwendigkeit ist, kann wohl niemand in einem Forum die Sache beurteilen. Da kannst Du eigentlich nur einen spezialisierten Anwalt beauftragen.

JoachimPKV
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Re: Nachträglich Erstattungskürzung rechtens?

Beitragvon JoachimPKV » 14.07.2021, 10:55

Danke. Darüber möchte ich mich mit der Kasse aber nicht streiten. Mir geht's nur darum, ob eine bereits genehmigte und erstatte Position aufgrund meines Einspruchs zu der Rechnung im ganzem, wieder nachträglich aufgehoben werden kann seitens der Kasse?

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Re: Nachträglich Erstattungskürzung rechtens?

Beitragvon RolandPKV » 14.07.2021, 11:23

Ich bin kein Jurist, aber wenn das in die Rubrik "Erklärungsirrtum" fällt, ist der Versicherer (nicht Kasse) vermutlich im Recht.

JoachimPKV
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Re: Nachträglich Erstattungskürzung rechtens?

Beitragvon JoachimPKV » 14.07.2021, 11:36

Danke Dir. Vielleicht liest das ja noch jmd. mit ähnlicher Erfahrung oder juristischem Hintergrund.

RolandPKV
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Re: Nachträglich Erstattungskürzung rechtens?

Beitragvon RolandPKV » 14.07.2021, 11:51

Ich hatte mal eine Rechnung bezüglich Chefarztbehandlung eingereicht, die komplett erstattet wurde. Nach meiner Nachfrage, ob denn die Rechnung nicht um 25% gemindert sein müsste, hat meine PKV es auch erkannt und gleich beim Krankenhaus reklamiert. Und natürlich wollte die Versicherung das zu viel gezahlte Geld zurück haben. Ich habe es dann überwiesen.


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