Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

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Saxum
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Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon Saxum » 02.06.2020, 15:46

Hallo allerseits,

eins Vorneweg, der Wortlaut "ohne Beihilfeanspruch" bezieht sich nicht darauf, dass keine Beihilfe besteht - sondern vielmehr es zielt darauf ab, dass die Beihilfeverordnung eine Leistung nicht erbringen will bzw. diese nicht (mehr) benennt. Hintergrund meiner Frage sind die teilweise recht sehr verwirrenden Versicherungsbedingungen, die ich - soweit ich es konnte - durchgelesen habe und der / die Kundenberater*in mir - zumindest für mich - keine verständliche Auskunft geben konnten.

Das Bundesland ist Bayern, Beihilfesatz ist demnach 50%. Im Kern geht es bei der Frage darum, was geschieht wenn die Beihilfeverordnung beispielsweise ein bestimmtes Hilfsmittel oder eine bestimmte Leistung nicht vorsieht oder diese etwa reduziert / gestrichen hat. Ein konkretes Beispiel wäre hierbei etwa die Erstattung von Brillenkosten.

Allianz BHA51:
"Wir ersetzen 50 Prozent der Aufwendungen für Brillengläser, Brillenfassungen und Kontaktlinsen, wenn die Sehhilfe von einem Facharzt für Augenheilkunde verordnet worden ist oder eine Refraktionsbestimmung vorliegt, die von einem Optiker durchgeführt worden ist."

Versicherungskammer Bayern (VKB) BC30, BC20k, BErgänzung+:
"Mit den vereinbarten Prozentsätzen werden Aufwendungen erstattet für:"
[…]
"Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen) bis zu einem Rechnungsbetrag von 500 Euro innerhalb von zwei Kalenderjahren. Der Versicherer erstattet darüber hinaus Kosten für die Refraktionsbestimmung durch den Optiker."

Debeka B30, B20k, WL30, WL20k, BC:
"Zum versicherten Prozentsatz werden die Kosten für Brillengläser, Brillengestelle und Kontaktlinsen einschließlich Reparaturen bis zu einem Rechnungsbetrag von insgesamt 1000€ übernommen."
"Brillen werden bis zur beihilfefähigen Höhe erstattet, soweit sie beihilfefähig im Sinne der jeweils geltenden Beihilfeverordnung sind. Besteht keine Beihilfefähigkeit für Brillen, werden 30€ je Glas für Einstärkengläser und 75€ je Glas für Mehrstärkengläser erstattet. Es werden maximal 2 Brillengläser im Kalenderjahr erstattet."

Barmenia VBU:
"Die Aufwendungen der nachgenannten Hilfsmittel sind in folgender Höhe erstattungsfähig: Brillen und Kontaktlinsen (auch bei einer Refraktionsbestimmung durch den Optiker) bis zu einem Rechnungsbetrag von 400,00 EUR für eine Sehhilfe. […]"

Das sind jetzt mal Versicherungen, die ich für das konkrete Beispiel zitiert habe. Ich möchte daher sichergehen, ob ich es soweit richtig aus den Versicherungsbedingungen herausgelesen haben. Für das Beispiel setze ich mal die Kosten für eine Brille mit allem Drum und Dran auf 500 Euro fest und dass die Beihilfe keine Kosten für die Brille erstattet:

- Die Allianz würde dann von den 500 Euro, 250 Euro übernehmen und die restlichen 250 Euro müsste ich selbst begleichen, da "50%"
- Die Versicherungskammer Bayern übernimmt 500 Euro ich müsste nichts mehr dazu geben (oder doch auch 250 Euro a'la 50%?)
- Die Debeka übernimmt "nur" 30 Euro je Glas", da die Brillen nicht beihilfefähig sind (oder doch 250 Euro a'la 50%?)
- Die Barmenia übernimmt 400,00 Euro, 100 Euro müsste ich selbst übernehmen

Analoges gilt je nachdem sicher auch für die ein oder andere Versicherungsbestimmung, aber ihr versteht sicher worauf ich hinaus möchte? Die Frage ist demnach sozusagen, was passiert wenn etwa die Anschaffung von Brillen versichert ist, aber die Beihilfe diese nicht (mehr) leistet oder nur noch teilweise. Gehe ich also mit meinen Annahmen richtig davon aus, oder wäre die Erstattung der Brille bei allen "hinfällig" da die Beihilfe hierbei nichts zahlt? Vor allem bei der Debeka bin ich leicht verwirrt, ob sie das doch oder nicht.

Wie sind also auch etwa die Schlagworte: "Zum versicherten Prozentsatz" und "bis zur beihilfefähigen Höhe" im allgemeinen Kontext zu verstehen? Ist der "versicherte Prozentsatz" demnach immer die 50% unabhängig ob die Beihilfe zahlt oder nicht und "beihilfefähigen Höhe" dann gleich soviel wie die Beihilfe leistet?

Ich persönlich schwanke zwischen der VK Bayern und der Debeka, ich nehme an Ihr habt hier vermutlich keinen Rat für mich? ;)

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Re: Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon eastman » 02.06.2020, 17:32

Vereinfacht gesagt: das die Beihilfe bei Sehhilfen nur noch bei sehr hohen Dioptrien zahlt, ist den Versicherern natürlich bekannt. Bei den Leistungen für Sehhilfen muss man/frau nun eine Addition aus dem Haupttarif und dem Beihilfe-Ergänzungstarif vornehmen. In der Regel wird - unabhängig vom Beihilfesatz - bei Vorhandensein eines ergänzenden Tarifes die Summe aus beiden Leistungen immer gleich sein. Bei 50% Beihilfe sagt der Versicherer (i.d.R.): wir erstatten 50% der Kosten mit dem Deckel auf max....der ergänzende Tarif sagt: Wir erstatten unter Berücksichtigung der Vorleistung...max...Wenn die Verkäufer "der beiden Lager" nicht in der Lage sind, die Leistungen "ihres" (des einen) Tarifes nachvollziehbar zu erklären, haben Sie doch scheinbar die falschen Gesprächspartner. Denken Sie mal an die armen Versicherungsmakler, die dieses Thema für verschiedene Anbieter erklären müssen.... =P~

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Re: Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon eastman » 02.06.2020, 17:50

...und ich ergänze : Einige der von Ihnen benannten Anbieter erstatten die Sehhilfe nur alle 2 Jahre oder bei einer Veränderung von mind. 0,5 Dioptrien. Bei einem Tarif mit Selbstbeteiligung (z.B. Allianz) könnte sich die tarifliche Leistung für Sehhilfen schon dadurch erledigen, das sie in die Selbstbeteiligung fällt.

Saxum
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Re: Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon Saxum » 02.06.2020, 17:59

Wen wir aber, um beim Beispiel zu bleiben, eine Rechnung von 500 Euro hätten - die Beihilfe zahlt nur 100 Euro, dann erstattet die Versicherung die "restlichen" 400 Euro bzw. bis zum jeweiligen "maximalen Deckel" oder auch dann nur die anderen 100 Euro (analog zur Beihilfe), so dass ich dann 300 Euro selbst zahlen müsste? Und wenn keine Beihilfe erstattet werden würde, dann würde die Versicherung wenigstens 250 Euro übernehmen?

Und wie ist das bei der Debeka? Sie übernimmt die 50% aber nur wenn Beihilfe bestehet, ansonsten nur 30 Euro pro Glas? Das verwirrt mich doch recht.

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Re: Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon eastman » 02.06.2020, 18:11

Gehen Sie davon aus, das die Beihilfe in Bayern nix zahlt (ist so) und das bei der Debeka für den Tarif B - AVB Teil 2 in der Fassung vom 01.01.2017 tatsächlich die Leistung für Sehhilfen eindeutig gefasst ist:
Mit den vereinbarten Prozentsätzen....werden....erstattet:
Aufwendungen für Brillen (Brillengläser und Brillengestelle) einschliesslich Reparaturen sowie Kontaktlinsen bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 €."
Mehr kann ich in den Versicherungsbedingungen nicht finden. Den Text, den Sie zusätzlich zitieren, kenne ich noch aus den alten P-Tarifen. Bin kein Fan der Debeka, aber das ist eindeutig.

Saxum
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Re: Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon Saxum » 02.06.2020, 18:24

Den Text den ich zusätzlich zitiere hier ist aus dem Tarif BC (Zusatztarif). Darf man fragen, warum Sie kein Fan der Debeka sind bzw. woran man Ihre Haltung festmachen kann und wäre Ihrer persönlichen Meinung nach die VKB besser als die Debeka?

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Re: Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon eastman » 02.06.2020, 18:42

Sie haben Recht, da hat mich ein Vergleichsprogramm ausgetrickst und den Tarif BC nicht hinzugerechnet. Das habe ich jetzt korrigiert. Zu den 250 € aus dem Haupttarif (Ihr Beispiel mit den 500 € Rechnungsbetrag) gilt aus BC dann Punkt 10.2.: keine Beihilfefähigkeit für Sehhilfen -
plus 60 € für zwei Stück Einstärkengläser (Summe der Erstattung 310 €) oder plus 150 € für zwei Mehrstärkengläser (Summe Erstattung 400€).
Zu der Frage 2: früher hatte die Debeka Mittelklassetarife und jede Menge wachsweiche Tarifaussagen, in denen sehr häufig das Wort Kulanz vorkam. Mit der Einführung des unisex-Tarifes hat man jetzt einen Hochleistungstarif, aber (meine Meinung!!) die Preisfindung einer HUK-Coburg aus den Anfangszeiten. Kann (meine Meinung!!) nicht gut gehen.
Um es auf Ihr Beispiel der Sehhilfen herunter zu brechen: wenn Sie als Versicherer einen Tarif mit absoluten Top-Brillenleistungen auf den Markt bringen, sind Ihre Neukunden natürlich nicht alle Brillenträger. Aber: alle Brillenträger kommen auf jeden Fall....und dann zahlt man jedes Jahr 400 € für Sehhilfen und bekommt insgesamt nur 2.700 € Beitrag....(beispielhaft)

Saxum
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Re: Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon Saxum » 02.06.2020, 21:58

Vielen Dank für Ihre hilfreichen und ausführlichen Beiträge eastman. Ich glaube, ich verstehe Ihr Argument, Sie finden die derzeitigen Hochleistungstarife der Debeka per se nicht für schlecht, halten aber den monatlichen Beitrag hierfür zu niedrig in der Relation zu den Leistungen und befürchten einen möglichen "Absturz" des Tarifes, nicht?

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Re: Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon eastman » 02.06.2020, 23:04

Zu Zeiten der Bisex-Produkte hat die HUK-Coburg wunderbar demonstriert, wie man mit zu niedrig kalkulierten Beiträgen über die Zeit gezwungen wird, "nachzusparen" - ich glaube, der jetzige Beamtentarif ist bereits Nummer....4 oder 5? In der Besoldungsgruppe A 12 oder höher wird eine "ungünstige" Beitragsentwicklung eines Tarifes nie zu einem existentiellen Risiko werden (da ja nur max.50% der Krankheitskosten "bezahlt" werden müssen). Für die niederen Besoldungsgruppen könnten also auch handfeste wirtschaftliche Interessen dafür sprechen, auch die Nachhaltigkeit von Beitrags-oder Leistungsversprechen kritisch zu hinterfragen....

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Re: Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon Saxum » 05.07.2020, 09:45

Vielen Dank nochmals für die Rückmeldungen, auch als PN - mir ist hierzu eine weitere Frage eingefallen und zwar geht es jetzt explizit hierbei um die Beihilfeergänzungstarife. Als beispielhaften Vergleich ziehe ich hier mal die Bayerische Versicherungskammer (Bayerische Beamtenkrankenkasse) und die Barmenia hinzu.

Bei der Bayerischen Beamtenkrankenkasse ist es der Tarif "BeihilfeErgänzungPlus" und bei der Barmenia ist es der Tarif "VEU50". Hier geht es mir jetzt generell darum, dass die Ergänzungstarife ja eigentlich generell "einspringen sollten" wenn die Beihilfe hier nicht leistet. Wenn ich das jetzt richtig verstanden habe scheint der Leistungsumfang bei der BeihilfeErgänzungPlus "nur" die weiteren Aufwendungen zu beibehalten wie "Auslandsreiseimpfung", "Heilpraktiker", "Einbettzimmer" - während der Tarif "VEU50" der Barmenia hingegen alle "nicht beihilfefähigen kosten" übernimmt. Sehe ich das so richtig, dass man mit dem Tarif der Barmenia "besser" aufgestellt wäre und beim BeihilfeErgäbzungPlus nur "Zusatzleistungen" sind?

Oder ist doch die BeihilfeErgänzungPlus ein gutes Paket ähnlich zur Barmenia nur nicht so ersichtlich?

Gaggub
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Re: Leistungserstattung ohne Beihilfeanspruch

Beitragvon Gaggub » 26.08.2020, 10:48

Hallo Saxum, Hallo in die Runde,

ich will mich kurz einklinken. Ich weiss zwar nicht, ob deine letzte Frage schon beantwortet wurde, aber ich gebe trotzdem mal meinen Senf dazu :D

Der BeihilfeErgänzungPlus leistet folgendes (Auszug aus den Bedingugen):

II. Versicherungsleistungen
Der Versicherer erstattet die Aufwendungen, die unter Anrechnung der
Beihilfeansprüche und der Versicherungsleistungen nach dem Tarif
BeihilfeCOMFORT und BeihilfeKlinikPlus verbleiben.


1. Reiseschutzimpfungen und Malariaprophylaxe
2. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
3. Behandlung durch Heilpraktiker
4. Naturheilkunde durch Ärzte
5. Sehhilfen
6. Hilfsmittel (außer Sehhilfen)
7. Vorsorgeuntersuchungen
8. Einbettzimmer
9. Privatärztliche Leistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung
10. Material- und Laborkosten bei Zahnbehandlung und Zahnersatz
11. Kur
12. Auslandsreise

Ich hoffe, ich konnte dir weiterhelfen :-)

Lg


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