Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragssätze, Kassenwahlrecht, Versicherungspflicht, SGB V, usw.

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osiris18
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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon osiris18 » 17.05.2018, 17:48

Na toll, dabei habe ich die ganzen Jahre zwar Beiträge bezahlt, war aber trotzdem in keinster Weise im Krankheitsfall abgesichert. Nun denn, ich reiche die Belege mal bei der GKV ein und warte, was passiert.

Dipling
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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon Dipling » 17.05.2018, 18:03

Eine PKV-Anwartschaftsversicherung ohne Leistungsanspruch gilt nicht als private Vorversicherung, die Zuordnung zur GKV als letzte Versicherung bleibt damit erhalten.

Siehe
https://openjur.de/u/307425.html

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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon osiris18 » 17.05.2018, 20:34

Super, Herr Dipl-Ing., mal wieder vielen lieben Dank für das geballte Fachwissen!

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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon osiris18 » 16.06.2018, 15:38

So, eine kurze Rückmeldung:
Ich bin GKV versichert, hat also alles soweit geklappt. Mußte ca 2750 EUR nachzahlen und ab dann die regulären Beiträge.
Als Tipp, falls jemand in derselben Situation ist: Es kann recht lange dauern, bis die Versichertenkarte erstellt und verschickt ist. In der Zeit ist man zwar schon versichert, aber der Nachweis bei einem Arzttermin ist noch nicht gegeben. Wenn man also zu früh, ohne die Versichertenkarte, beim Arzt erscheint, kann das zu Problemen führen.

Konkret z.B. in meinem Fall: ich ging zum Zahnarzt und teilte der Sprechstundenhilfe mit, dass ich bei der GKV versichert bin, aber noch keine Versichertenkarte habe, diese aber nachreichen werde, sobald ich sie bekomme.

Diese Info ging offensichtlich am Zahnarzt vorbei und dieser ließ mir ohne Info und KV eine teuere private Zahnarztleistung angedeihen (speziell ein Langzeitprovisorium im Wert von 1500 EUR!). Auf diesen Kosten werde ich wohl sitzen bleiben, denn der Zahnarzt behauptet nun, er wäre davon ausgegangen, ich würde alles privat bezahlen und eine Versichertenkarte der GKV hätte ich ja nicht vorgelegt gehabt. Was man mündlich sagt, scheint keine Rolle zu spielen oder ist jedenfalls eine schwierige Situation, bzw. Beweislage.

Hier ist also Vorsicht geboten, wenn man nicht in eine unklare Situation geraten will.

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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon Czauderna » 16.06.2018, 16:39

Hallo,
das ist natürlich ärgerlich, allerdings gibt es für solche Fälle die Möglichkeit sich von der Krankenkasse einen "Ersatzkrankenschein" zu besorgen, der dann dem Arzt oder Zahnarzt vorgelegt oder auch direkt von der Kasse zu gefaxt werden kann.
Grtuss
Czauderna

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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon osiris18 » 16.06.2018, 17:49

Hallo Czauderna,

ja, den hatte ich mir dann auch besorgt, nachdem ich am Ende des Monats immer noch kein Kassenkärtchen bekommen hatte. Das war am Tag der dritten Behandlung, als ich den Schein hinfaxen ließ. Just an diesem Tag hatte der Zahnarzt das Langzeitprovisorium aber schon fertig erstellt und hat mich dann auch so unter Druck gesetzt, dass ich es mir dummerweise auch noch einsetzen ließ. Jetzt habe ich durch "konkludentes Handeln" quasi zugestimmt, wenn auch unter massivem Druck. Der Zahnarzt hat zwar auch einen Fehler gemacht, da er mir keinen KV geschickt hatte und auch anderweitig nicht über die Kosten aufgeklärt hatte, er ging einfach davon aus, ich werde es schon bezahlen, warum auch immer.
Es ist jetzt jedenfalls ein vertrackte Situation und letztendlich bräuchte man wohl einen Anwalt, aber das ist es wohl auch nicht wert.

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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon Dipling » 16.06.2018, 17:55

Wann war die Behandlung?
Der Arzt will auf § 8 Nr. 1 Bundesmantelvertrag Ärzte hinaus. Aber er hat dann Aufklärungspflichten.
Und wenn die Behandlung in diesem Quartal (April 2018 oder später) war, ergibt sich aus § 9 BMV-Ä ein Rückvergütungsanspruch, wenn die Karte oder ein Versicherungsnachweis bis zum Ende des Quartals, in diesem Beispiel also bis zum 30.06.2018, vorgelegt wird.


(8) Der Vertragsarzt darf von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern
1. wenn die Elektronische Gesundheitskarte vor der ersten Inanspruchnahme
im Quartal nicht vorgelegt worden ist bzw. ein anderer gültiger Behandlungsausweis
nicht vorliegt und nicht innerhalb einer Frist von zehn
Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht wird,

2. wenn und soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich
verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dieses dem Vertragsarzt
schriftlich bestätigt,
3. wenn für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung
sind, vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt
und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen wurde.
(8a) Bei Leistungen der künstlichen Befruchtung rechnet der Vertragsarzt 50% der
nach dem Behandlungsplan genehmigten Behandlungskosten unmittelbar gegenüber
dem Versicherten ab.
(9) Eine entsprechend Absatz 8 Nr. 1 vom Versicherten entrichtete Vergütung ist
zurückzuzahlen, wenn dem Vertragsarzt bis zum Ende des Kalendervierteljahres
eine gültige Elektronische Gesundheitskarte bzw. ein anderer gültiger Behandlungsausweis
vorgelegt wird.

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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon osiris18 » 17.06.2018, 13:38

Hallo Dipling,

kurz zur Erläuterung: Mir war ein vorderer Schneidezahn abgebrochen. Die Behandlungen waren am 7.5.18, 11.5.18 und am 28.5.18.

Ein wichtiger Aspekt ist, dass das Langzeitprovisorium sowieso keine Kassenleistung ist, das heißt, ich hätte so oder so keine Anspruch auf Erstattung der Kosten durch die GKV. Die GKV hätte allenfalls eine Lösung für 80 EUR bezahlt, eine Verblendung für die Zahnlücke, die man morgens einsetzt und abends heraus nimmt. So teilte es mir eine GKV-Zahnärztin am Patienteninfo-Telefon mit.

Mit dem Langzeitprovisorium wurde am 11.5.18 begonnen, so vermute ich es jedenfalls, da auf der Rechnung, die ich bekommen habe, nur Zahnarztleistungen für den 11. und 28.5.18 (nicht aber für den 7.5.18) abgerechnet werden. Die Zahnarztleistungen für den 7.5.18 werden vermutlich bei der Kasse abgerechnet werden können, sonst hätte er mir diese wohl auch noch in Rechnung gestellt.

Der wesentliche Punkt ist wohl, dass ich weder einen Kostenvoranschlag noch eine sonstige Aufklärung über die Kosten bekommen habe und auch nicht über günstigere oder teuerere Behandlungsalternativen. Dar Zahnarzt teilte mir am 7.5. lediglich mit, dass er bei mir zwei Provisorien nacheinander einsetzen werde, bevor er sich für eine endgültige Lösung entscheide. Ich habe darauf hin sogar noch geantwortet: "die provisorische Lösung ist mir nicht so wichtig, machen Sie da bitte nur das Notwendigste, die schlußendliche Lösung soll gut sein."

Beim dritten Termin, am 28.5.18, nachdem das FAX der GKV angekommen war, teilte mir die Sprechstundenhilfe beim Empfang mit, dass ich heute ein Langzeitprovisorium eingesetzt bekommen soll und dass das keine Kassenleistung ist. Ich fragte: "Warum erfahre ich das nicht vorab?" Die Antwort darauf: "Fragen Sie das nicht mich, sondern den Zahnarzt"

Während der Behandlung, also am 28.5., erfuhr ich dann auf meine Nachfrage vom Zahnarzt, dass dieses Provisorium 1500 EUR kosten soll und die Kasse das nicht übernimmt.

Ich stand quasi unter Schock, als ich die Summe erfuhr. Der Zahnarzt hatte das Langzeitprovisorium schon in der Hand und sagte, ich bräuchte das, da mein Fall besonders kompliziert wäre und drohte zusätzlich mit Behandlungsabbruch, wenn ich mir das nicht einsetzen lasse. Ich fühlte mich genötigt, einzuwilligen, vor allem da er das fertige Provisorium schon in der Hand hatte.

Der Punkt ist der fehlende Kostenvoranschlag. Als Kassenpatient wäre er zwingend erforderlich, als "Privatpatient" sähe es eventuell anders aus. Als "Privatpatient" bestünde eventuell ohne mein Verlangen kein Anspruch auf einen KV und ich hätte durch konkludentes Handeln der Behandlung auch zugestimmt.

Privatpatient war ich zwar nicht, aber ohne Kassenkärtchen eventuell vor dem 28.5. auch nicht als Kassenpatient eindeutig erkennbar.

Dar Zahnarzt argumentiert jedenfalls, dass er bis zum 28.5. 18 davon ausging, dass ich die Behandlung komplett privat bezahle.

Es geht, wenn ich das richtig sehe, um die Aufklärungspflichten, denen der Zahnarzt nicht nachgekommen ist, vermutlich wichtig hier:

630 a Abs. 1 BGB

630 c Abs. 3 BGB

630 e Abs. 1 BGB

Dipling
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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon Dipling » 19.06.2018, 16:45

Ich sehe es auch so - der Arzt ist seinen Aufklärungspflichten nicht nachgekommen.
Jeder Patient muss vor der Erstbehandlung beim Zahnarzt einen sog. Anamnesebogen ausfüllen, in dem neben den persönlichen Daten, Gesundheitszustand usw. auch nach der Krankenversicherung gefragt wird. Was wurde da angegeben?

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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon osiris18 » 19.06.2018, 16:51

Ein Anamnesebogen wurde garnicht ausgefüllt. Habe mich im Nachhinein auch gewundert, dass mir so etwas gar nicht vorgelegt wurde. Ich kannte das von anderen Ärzten, insbesondere Zahnärzten, eigentlich immer so, dass das vorgelegt wurde und ausgefüllt werden mußte. Ich vermute, das wurde schlichtweg verschlafen.

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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon Dipling » 19.06.2018, 19:56

Das geht gar nicht. Theoretisch kann ein Zahnarzt die Anamnese zwar mündlich durchführen, in der Praxis ist das aber nie ausreichend der Fall.

Der Zahnarzt ist vor der Behandlung zu einer Aufklärung über die Kosten i.S. des § 630c BGB verpflichtet.
"Fehlt eine solche Aufklärung, kann der Patient dem Behandler einen Schadenersatzanspruch gemäß § 280 BGB entgegenhalten, der auf Freistellung von dem Gebührenanteil gerichtet ist, der nicht mehr von Dritten gedeckt ist."
Vollständiges Urteil: http://files.vogel.de/infodienste/smfil ... 192278.pdf

Lässt der Zahnarzt nicht direkt mit sich reden, sind ev. die Schlichtungsstellen der jeweiligen Landeszahnärztekammern eine Alternative. Das Schlichtungsverfahren ist in den meisten Bundesländern kostenfrei, aber Vorsicht, in einigen kostet es richtig Geld.
Kommt es zu keiner Einigung, müsste der Zahnarzt letztlich klagen und vor Gericht die Rechtmäßigkeit seiner Forderung und die Erfüllung seiner Aufklärungspflichten beweisen.

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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon osiris18 » 19.06.2018, 22:05

Hatte schon mal vor ein paar Tagen Kontakt aufgenommen mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ( in meinem Fall Baden-Württemberg) und den Fall geschildert.

Erste grobe Einschätzung der Mitarbeiterin der Vereinigung (noch ohne Befragung des Arztes):

Der Arzt hätte das Recht, mich bis zur Vorlage des Versicherungsnachweises wie einen Privatpatienten behandeln.

Den Nachweis habe zu spät gebracht (nicht innerhalb der 10 Tagesfrist). Die MA meinte, die GKV hätte mir eine provisorische Karte erstellen müssen, solange das eigentliche Kärtchen noch nicht produziert ist (ich habe es übrigens immer noch nicht bekommen), also angeblich Fehler bei mir oder der GKV.

Ein KV sei bei Privatpatienten nur notwendig, wenn die Laborkosten mehr als 1000 EUR betragen. In meinem Fall waren es nur 800 EUR, der Rest war Behandlungskosten. Also sei auch das korrekt.

Zum 3. Termin, also den, an dem ich dann den Versicherungsnachweis vorgelegt hatte, gab die Mitarbeiterin noch keine Einschätzung ab. Zu diesem Zeitpunkt war ich ja eindeutig als Kassenpatient identifizierbar, wurde aber hinsichtlich der Informationspflichten des Arztes nach wie vor wie ein Privatpatient behandelt. Hierzu müßte dann der Arzt seine Stellungnahme abgeben.

Ich werde jetzt erst Mal mit dem Arzt Kontakt aufnehmen und ihn darauf hinweisen, dass ich hinsichtlich Behandlungsalternativen, Kosten und medizinischer Risiken nicht ausreichend aufgeklärt wurde. Er kann ja diesbezüglich überhaupt nichts nachweisen, außer dem was ihm seine Sprechstundenhilfen bestätigen, alles nur mündlich. Eine schriftliche Dokumentation hat er zu garnichts. Vielleicht bewegt ihn das zu einer Kompromisslösung.

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Re: Selbständig seit 2005, nicht versichert, Rückkehr in GKV-Pflicht angestrebt

Beitragvon osiris18 » 06.07.2018, 10:54

Habe nun mit dem Zahnarzt in direktem Kontakt eine Einigung erzielt. Er hat mir das Langzeitprovisorium wieder entfernt und die Rechnung dafür erlassen. Es war alles jedoch nicht sehr angenehm, zumindest aber lehrreich: ich habe gelernt, dass das Versichertenkärtchen immens wichtig ist und man sollte beim Zahnarzt immer fragen, ob das, was er vor hat, eine Kassenleistung ist, ansonsten sofort nach einem KV fragen.


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