keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

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Daniel3
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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Daniel3 » 16.05.2018, 21:07

Danke für den Link, das ist ja sehr eindeutig.
Nur wie erkläre ich das jetzt meiner Krankenkasse? Zu sehr möchte ich ihnen ja nicht vor den Kopf stoßen. Kann ich hier einfach nachfragen wie sie die Versicherungspflicht begründen?

Und das Passbild für meine Versichertenkarte kann ich jetzt zusenden und mit erhaltener Karte dann wieder ärztlich versorgt werden? An der aktuellen Zugehörigkeit aufgrund von ALG II ändert sich ja nichts mehr.

Dipling
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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Dipling » 16.05.2018, 22:27

Höflich, aber bestimmt nachfragen kann man ja immer.

M.E. besteht Versicherungspflicht durch ALG2-Bezug und damit auch Leistungsanspruch.

Daniel3
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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Daniel3 » 05.06.2018, 17:41

Hallo miteinander.

Habe heute die Antwort meiner KK erhalten. Mir wird mitgeteilt, dass ich in einem Gespräch in der Filiale und einem späteren Telefonat angegeben haben soll, keine Versicherung für den Krankheitsfall zu haben. Falls dies nicht der Fall sein sollte, soll ich entsprechende Nachweise zusenden.

Ich kann mich natürlich nicht an alle Einzelheiten eines 4 bzw 3 Monate zurückliegenden Gespräches erinnern. Prinzipiell wollte ich nur auf meine zuletzt vorliegende Versicherung in der GKV und aktuell ALG II Bezug hinweisen, kann mich aber erinnern, dass ich einen Auslandsaufenthalt verneint habe. Davon abgesehen bestätigt mir die KK damit aber, dass keine unterschriebenen Anträge oder sonstige schriftlichen Angaben meinerseits vorliegen. Lässt sich eine rückwirkende Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a so durchführen? Falls das der Fall sein sollte, hätte das nicht schon Anfang Februar nach dem ersten Gespräch passieren müssen?

Und was ist mit der Aufforderung, Nachweise über evtl zutreffende Absicherung im Krankheitsfall einzureichen? Damit wird doch die Beweislast, welche bei der Kasse liegen sollte, umgekehrt?

Kann ich gegen die nachträglich eingetragene Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a Widerspruch einlegen, da keine schriftlichen Angaben von mir vorliegen und das mit dem von Dipling zitiertem Abschnitt aus dem Tätigkeitsbericht 2011 begründen? Oder kann das von der KK mit Hinweis auf mündliche Gespräche bzw von ihren Mitarbeitern angefertigten Notizen abgelehnt werden?

Darüber hinaus wurde mir bis zum 11. Juni Zeit gegeben (also weniger als 1 Woche), Informationen zur Berechnung der Beitragshöhe zu machen, ansonsten würden monatliche Beiträge aus der Beitragsbemessungsgrenze berechnet. Hätte ein Widerspruch gegen die zugrundeliegende Versicherung nach 5 1 13a aufschiebende Wirkung?

Gruß,
Daniel

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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Dipling » 05.06.2018, 22:23

M.E. handelt die Kasse rechtswidrig. Sie hat nichts Schriftliches in der Hand, nur angebliche oder möglicherweise falsch verstandene mündliche Äußerungen. Es gibt das Rundschreiben für ALG2-Fälle und die klare Stellungnahme des Bundesversicherungsamtes, beides hier im Thread verlinkt. Ich würde damit Widerspruch einlegen und deutlich machen, dass eine Beschwerde an die zuständige Aufsichtsbehörde erfolgt - in der Regel ist dies das Bundesversicherungsamt, muss man je nach Kasse prüfen.

Nochmal das eindeutige Zitat des Bundesversicherungsamtes:
" Bei fehlender
Mitwirkung des potentiellen Versicherten
kann keine Versicherungspflicht nach
§ 5 Abs. 1 Nr. 13 unterstellt werden. Tut die
Kasse dies dennoch, überschreitet sie die
Grenzen der Amtsermittlungspflicht, mit
der Folge, dass daraus resultierende Verwaltungsakte
rechtswidrig sind".


Zur Klarstellung, was bei einer Nachversicherung droht: Beitragsforderungen für die Zeit vor Dezember 2013 sind verjährt. Für die Zeit danach gilt die Ermäßigungsregelung gem. § 256a SGB V i.V.m. dem folgenden Schreiben des GKV-Spitzenverbandes:
https://www.gkv-spitzenverband.de/media ... rmteil.pdf
Zahlbar wäre der sog. Anwartschaftsbeitrag von ca. 50 EUR pro Monat, dieser ist unabhängig vom tatsächlichen Einkommen.

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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Daniel3 » 28.06.2018, 22:15

Ok, folgendes ist passiert.

Ich hatte 2 Schreiben an die KK geschickt. Im erstem war mein Widerspruch, im 2. stand, dass ich Widerspruch einlege und davon ausgehe, dass damit eine aufschiebende Wirkung verbunden ist (bezogen auf die Anfrage der KK zu meinem Einkommen um Beiträge zu berechnen). Sollte dies nicht zutreffen, hatte ich darum gebeten, mir schnellstmöglich Bescheid zu geben. Als Bestätigung bekam ich ein Schreiben, welches mir den Eingang meiner Schreiben bestätigte und um Geduld bat, bis sie beantwortet werden. Auf meinen Hinweis mir nicht aufschiebende Wirkung mitzuteilen wurde nicht eingegangen, also habe ich wie im Schreiben gefordert abgewartet.

Heute bekam ich dann wieder Post. Direkt mit dem ganz dicken Hammer: Keine aufschiebende Wirkung, also max. Beitrag, bitte zahlen Sie 36.000 Euro.
Zu meinem Widerspruch stand noch nichts dabei.

Das hat erstmal gesessen. Als kleiner Lichtblick steht aber dabei, dass gerne geprüft wird, ob meine Beiträge rückwirkend korrigiert werden können, es wurden mir wieder die Fragebögen zum Einkommen dabeigelegt. Ist bei dieser rückwirkenden Korrigierung auch noch die Reduzierung auf den Anwartschaftsantrag möglich wenn ich das Schreiben über keine Leistungsinanspruchnahme zusende?

Allgemein bin ich aber doch etwas angefressen. Zuerst wurde meine Versicherung eingetragen, ohne dass von mir Angaben vorlagen. In dem Schreiben, dass mir geschickt wurde, war keine Rechtsfolgebelehrung oder ähnliches dabei, einfach nur ein Brief in dem stand "Das haben wir gemacht". Auf meine Bitte mich über nicht aufschiebende Wirkung eines Widerspruches zu informieren wurde nicht reagiert. Und jetzt direkt mit der Information über keinen Aufschub die dicke Rechnung, welche diesmal aber auch mit dem Hinweis auf Möglichkeit eines Widerspruchs und damit nicht verbundene aufschiebende Wirkung kommt, KK ist also schon in der Lage sowas direkt mit ihren Bescheiden mitzuteilen.

Zum weiteren Vorgehen: Anrufen und abklären ob keine Leistungsinanspruchnahme im Nacherhebungszeitraum zur Minderung der geforderten Beiträge führt? Darauf hinweisen, dass meine Bitte um Information ignoriert wurde und dass bei mir als ALG II Bezieher eh nur sehr wenig zu holen ist?
Um die Beiträge an sich komme ich jetzt wohl nicht herum, da aufschieben nicht möglich ist. Damit bleibt mir nur bezahlen und falls meinem Widerspruch stattgegeben wird, bekomme ich mein Geld hoffentlich wieder?

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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Dipling » 29.06.2018, 16:41

Auf die Ermäßigung auf die ca. 50 EUR pro Monat besteht ein Anspruch, einen Antrag auf Ermäßigung und keine Leistungsinanspruchnahme im Nacherhebungszeitraum vorausgesetzt. Die Nachzahlung erfolgt pauschal in Höhe des Anwartschaftsbeitrages, und zwar unabhängig vom Einkommen. Die Verjährungsfrist von vier Jahres greift zudem. Ev. sollte deutlich gemacht werden, dass mit dem Antrag auf Ermäßigung keine Anerkennung der GKV-Forderung verbunden ist.
Siehe auch das (vermutlich bereits bekannte) GKV-Rundschreiben zur Ermäßigung:
https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/grundprinzipien_1/finanzierung/beitragsbemessung/2013-09-16_Grundsaetze_Beseitigung_Beitragsschulden_finale_Fassung_Normteil.pdf


Die Kasse hat sich entgegen der klaren Stellungnahme des Bundesversicherungsamtes festgelegt. Daher bietet es sich an, den Fall dem Bundesversicherungsamt vorzutragen. Als Aufsichtsbehörde kann das Bundesversicherungsamt den Fall prüfen und die GKV ggf. zu einem "rechtskonformen Verhalten" zwingen.
Ansonsten bleibt noch der Rechtsweg über das Sozialgericht.

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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Daniel3 » 29.06.2018, 19:10

Ev. sollte deutlich gemacht werden, dass mit dem Antrag auf Ermäßigung keine Anerkennung der GKV-Forderung verbunden ist.

Hier kann ich nicht ganz folgen, welche Forderung?

Und ich glaube nicht, dass sich die KK damit schon festgelegt hat, ich habe ja noch keinen Widerspruchsbescheid erhalten. Die Kasse ist wohl einfach nur der Meinung, dass mein Widerspruch gegen das Eintragen der rückläufigen Versicherung keine aufschiebende Wirkung für Beitragsforderungen hat und macht hier munter weiter.

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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Dipling » 30.06.2018, 19:37

Gemeint ist die sich aus dem Ermäßigungsantrag ergebende -wenn auch stark reduzierte - Beitragsforderung der GKV.

Bisher hat die Kasse sowohl das GKV Rundschreiben hinsichtlich der ALG2-Bezieher als auch die klare Stellungnahme des Bundesversicherungsamtes ignoriert. Zeit zur Korrektur, wenn sie es denn wollte, hatte die Kasse in den nun 5 Monaten seit Threadbeginn genug.

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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Daniel3 » 28.08.2018, 16:37

Guten Tag,
bei mir geht es inzwischen auch weiter.

Zum Bundesversicherungsamt: Wurde von mir angeschrieben und ich habe inzwischen auch die Bestätigung erhalten, dass sich der Sachverhalt angeschaut wird.

Zu den geforderten Beiträgen: Ermäßigung wurde bewilligt, damit sind ca. ~2550€ zu zahlen.

Zu meinem Widerspruch: Wurde abgelehnt, als Begründung wurde angegeben, dass ich meine letzte Versicherung als gesetzlich bis Sept. 2010 angegeben hatte. Nach meinem Verständnis war die Angabe als zuletzt GKV-Versicherter notwendig, um auch als ALG II Bezieher in der GKV versichert zu werden. Die KK geht jetzt aber auch davon aus, dass mit dieser Angabe der letzten Versicherung (privat oder gesetzlich) für den dazwischen liegenden Zeitraum auch keine sonstige Absicherung im Krankheitsfall vorliegen kann und damit pflichtversichert werden muss.
Das wurde in dem Bescheid auch 2-3 mal so geschrieben ("In Ihrem Mitgliedschaftsantrag gaben Sie als letzte Versicherung die Pflichtversicherung bis Sept. 2010 an." - "Sie haben die Versicherung [...] bis Sept. 2010 als letztes Versicherungsverhältnis angegeben.").
Diese angesprochenen 'anderweitige Absicherung im Krankheitsfall' fallen aber nicht unter 'letzte Versicherung' und damit sollte die KK keine ausreichenden Informationen zum fraglichen Zeitraum haben und die rückwirkende Versicherung nach 5 1 13 hätte nicht eingetragen werden dürfen? Die KK hat sich dennoch so festgelegt und mir würde jetzt nur noch Klage beim Sozialgericht bleiben?

Gruß,
Daniel

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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Czauderna » 28.08.2018, 20:30

Hallo,
rein von der Logik sehe ich das auch so wie es begründet wurde, allerdings sehe ich auch, dass da etwas nicht passt.
Beispiel: Ende der Pflichtversicherung zum 30.09.2010 - die Kasse erhält die entsprechende Abmeldung von Arbeitgeber/Arbeitsamt am 15.10.2010.
Mit Schreiben vom 15.10.2010 informiert die Kasse den Versicherten schriftlich darüber, dass er innerhalb von 14 Tagen entweder die Weiterversicherung beantragen muss oder einen anderweitigen Krankenversicherungsschutz nachweist - wenn er dies nicht macht, greift die obligatorische Anschlussversicherung. Nach 14 Tagen keine Reaktion - die Kasse versendet ein Erinnerungsschreiben - nach weiteren 14 Tagen keine Reaktion. Die Kasse macht eine Einwohnermeldeamtsanfrage um zu prüfen ob der Versicherte noch unter zuletzt bekannten Adresse gemeldet ist. Die wird nach einer Woche bestätigt. Die Kasse nimmt nun eine Einstufung nach einem fiktiven Einkommen nach Beitragsbemessungsgrenze vor und versendet mit Schreiben vom 15.11.2010 eine Beitragseinstufung, versehen mit dem Hinweis an den Versicherten seine Einkommensverhältnisse ab dem 01.10.2010 darzulegen - nach weiteren 14 Tagen keine Reaktion. Die Kasse beginnt mit dem Mahnverfahren. Am 15.12.2010 verschickt die Kasse einen Bescheid an den Versicherten, mit dem die Leistungen versagt werden und nur noch die Notfallbehandlungen eingeräumt werden als Kassenleistung, gleichzeitig wird das Vollstreckungsverfahren eingeleitet und das Hauptzollamt bzw. die Vollstreckungsbehörde mit dem Einzug der Forderung beauftragt.
So oder so ähnlich hätte das damals laufen müssen, wenn es damals die obligatorische Anschlussversicherung schon gegeben hätte
Die kam aber erst 2013 - 2010 war es eben noch so, dass mit dem Ende der Pflichtversicherung auch die Mitgliedschaft endete. Die Kasse kann eben nicht deshalb daraus schließen, dass es keinen anderweitigen Krankenversicherungsschutz gab - sie steht in der Beweispflicht nicht in der Vermutungspflicht - Ich gebe gerne zu, dass ich das nicht gut finde und du schon ab 2014 nachzahlen solltest, aber offenbar hat die Kasse da die schlechteren Karten. Ob das jetzt ein Sozialgericht auch so sieht - man weiß es nicht.
Gruss

Rossi
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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Rossi » 29.08.2018, 08:59

Ich glaube, dass Du das sozialgerichtliche Verfahren mit Pauken und Trompeten verlieren wirst.

Denn dort werden die Richter klipp und klar dich fragen, wie Du in diesem Zeitraum im Krankheitsfall abgesichert gewesen bist. Genau dann hast Du ein fettes Problem und musst leider die Hose runterlassen. Da Du keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nachweisen kannst, wurde zu Recht die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V eingetragen. Das BSG hat in diesem Zusammenhang auch wiederholt entschieden, dass die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V keine antragsabhängige oder anzeigepflichtige Mitgliedschaft ist. Diese entsteht nämlich kraft Gesetz, wenn die Voraussetzungen vorliegen. Und genau diese haben vorgelegen.

Damals haben die Krankenkassen und auch das Bundesversicherungsamt eine andere Auffassung vertreten, nämlich, dass diese Mitgliedschaft anzeigepflichtig ist. Dies ist aber kalter Kaffee!

Auszüge:


Leitsatz:
Die Versicherungspflicht gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V besteht unabhängig von einem Beitritt oder einer Anzeige nämlich kraft Gesetzes (so ausdrücklich BSG, 12.01.2011, B 12 KR 11/09 R = BSGE 107, 177 = SozR 4-2500 § 5 Nr 13 RdNr 10; LSG Nordrhein-Westfalen 24.02.2010, L 16 B 49/09 NZB = juris; Felix in jurisPK - SGB V, § 186 Rdnr 45, Stand 01.04.2010; Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 186 Rdnr 32, Stand Juni 2007; Marburger, Die gesetzliche Krankenversicherung, 3. Auflage 2011, S 58).

Ausführungen:
Das SG Aachen hat dazu im Urteil S 19 SO 59/08 am 13.1.10 (rechtskräftig) entschieden, dass die Mitgliedschaft auch ohne Antrag bzw. Anzeige kraft Gesetz eintritt und verweist dabei auf die Begründung in einem anderen Urteil: „Ein Antrag bzw. eine Anzeige gem. § 186 (11) Satz 4 ist lediglich auf deklaratorische Feststellung der Versicherungspflicht gerichtet, löst die Amtsermittlungspflicht der angegangenen Krankenkasse gem. § 20 SGB X aus und mündet in eine Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens der Versicherungspflicht. Die Versicherungspflicht selbst entsteht kraft Gesetz bei einer bestimmten Krankenkasse mit dem Eintritt der Voraussetzungen, ohne dass es eines Antrags oder einer Anzeige bedarf. Andernfalls hätte es eine betroffene Person in der Hand, durch Tun oder Unterlassen die Pflichtversicherung zu beeinflussen“.

Diese Begründung trifft den Grundgedanken des Gesetzgebers genau. Wäre die Mitgliedschaft tatsächlich von der Abgabe eines Anzeigebogens abhängig, bräuchte man keine Pflichtversicherung kraft Gesetz, sondern hätte einfach bei der freiwilligen Versicherung die Beitrittsfristen und die VVZ aufheben können.

Weiterhin entschied das LSG Nordrhein-Westfalen am 24.02.2010, L 16 B 49/09 KR NZB (Bestätigung des Urteils des SG Duisburg vom 09.06.09, S 7 (11) KR 60/08), dass ein Antrag nicht erforderlich ist und in einem weiteren Urteil vom 24.3.15 (L 1 KR 204/13, Bestätigung des Urteils des SG Duisburg, S 9 KR 291/11), dass die Mitgliedschaft kraft Gesetz entsteht und ein Anzeigebogen/Antrag nicht erforderlich ist. In dem letzteren Fall war der zuletzt gesetzlich Versicherte Mensch als Notfall in ein Krankenhaus eingeliefert worden und verstarb dort, bevor eine Mitgliedschaft eingetragen wurde. Das Krankenhaus hat dann gegen die letzte Krankenkasse auf Zahlung der Vergütung des stat. Aufenthaltes geklagt.

Auch das BSG entschied am 12.01.2011 im Urteil B 12 KR 11/09 R: "Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V besteht unabhängig von einem Beitritt kraft Gesetzes."

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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Wallace » 31.08.2018, 09:17

Die GKV soll zwar die Vorversicherung prüfen, andererseits darf sie die Aufnahme auch nicht erschweren; das GKV-Rundschreiben gibt es ja auch noch.

Rossi
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Re: keine Versicherung, ALG II -> Nachzahlungen?

Beitragvon Rossi » 31.08.2018, 12:27

Nun ja, das Gemeinsame Rundschreiben ist nur eine Auffassung der Krankenkasse. Es hat keine Bindungswirkung, vor allen Dingen nicht gegenüber den Sozialgerichten!!!!


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