Unsicherheit beim Arzt: Was übernimmt die PKV?

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rian
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Unsicherheit beim Arzt: Was übernimmt die PKV?

Beitragvon rian » 02.09.2018, 18:44

Guten Tag,

ich stehe bereits seit einiger Zeit vor der Möglichkeit, mich verbeamten zu lassen und in die PKV zu wechseln. Eine Sorge bzw. Unsicherheit die ich dabei habe, ist als Privatversicherter beim Arzt zu stehen und nicht zu wissen, ob eine bestimmte Behandlung nun von der Versicherung übernommen wird (oder nicht).

Als gesetzlich Versicherter sind die Leistungen ja - egal welcher Versicherer - immer mehr oder weniger identisch. Der Arzt weiß bei der GKV also bereits, was er tun (und abrechnen) kann.

Die Tarife der einzelnen PKVen unterscheiden sich ja nun teilweise sehr stark. Wie geht man damit beim Arzt um? Woher weiß ich, ob eine bestimmte Behandlung, die mir der Arzt anbietet, von meiner PKV übernommen werden würde? Der Arzt wird dies ja nun auch nicht zwangsläufig wissen. Und letztendlich kann es ihm auch egal sein, ob er sein Geld von mir oder der PKV bekommt...

Ein schon PKV-versicherter Kollege (ist bereits Beamter) hat mir davon berichtet, dass er regelmäßig nach dem Einreichen der Arztrechnungen bei der PKV Diskussionen mit den Ärzten hat, weil seine PKV bestimmte Rechnungspositionen nicht bezahlen möchte. Oft bleibt er dann auf den Kosten sitzen.

Kaveo00
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Re: Unsicherheit beim Arzt: Was übernimmt die PKV?

Beitragvon Kaveo00 » 02.09.2018, 21:55

Hallo,

dafür gibt es verschiedene Lösungsansätze.
Zuerst wäre es gut zu wissen, mit welchem Tarif du liebäugelst, so kann man sich das eventuell anschauen.
Doch grundsätzlich, bei einem normalem Arzt, werden die „ambulanten“ Kosten zum festgesetzten Satz erstattet. So gibt es Tarife, die nur bis zum 2,3-fachen Satz erstatten, die meisten bis zum 3,5-fachem Satz (hier ist bereits eine Begründung vom Arzt notwendig). Top-Tarife erstatten auch höher als GOA / GOZ.
Zudem gibt es Angebote, auch von der PKV, um Arztrechnungen nach Erhalt zu prüfen. Siehe https://www.derprivatpatient.de/arzt/ar ... ng_pruefen

Zu guter Letzt: Wenn es teuer werden wird, also beispielsweise beim Zahnarzt umfangreiche Behandlungen durchgeführt werden soll, ist die Anfertigung je nach Tarif eines Heil- und Kostenplans notwendig. Hier beschreibt der Arzt mit Rechnungsposten vorab, was er machen möchte. Dies reichst du ein und bekommst von deiner PKV vorab die Info, was wie hoch erstattet wird. Diesen kannst du grundsätzlich als Patient bei allen teureren Behandlungen vom Arzt verlangen.

Am Ende ist es natürlich auch gut seine Ärzte zu kennen und einen Stamm-Allgemeinarzt und Stamm-Zahnarzt zu haben. Man sollte hier auch offen mit dem Arzt reden ala „Bitte so in Rechnung stellen, dass du keine Probleme hast. Dann kommst du auch gerne öfter."

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Re: Unsicherheit beim Arzt: Was übernimmt die PKV?

Beitragvon yuser » 02.09.2018, 21:58

Hallo,

mit einer gewissen Restunsicherheit wirst du leben müssen.
Generell solltest Du erst einmal wissen was deine PKV in den Tarifbedingungen stehen hat und was versichert ist. Ebenso musst du dich ja noch mit der Beihilfe auseinandersetzen und verstehen wie der Hase dort läuft.
Bei geplanten Behandlungen kannst du ja von der PKV die Übernahme der Kosten bestätigen lassen (z.B. ein geplanter Eingriff im Krankenhaus), analog mit der Beihilfestelle klären.

Wenn es Notfälle sind dann geht man zum Arzt und weiß was man versichert hat. Wenn Du dann beispielsweise eine Honorarvereinbarung > 3,5 unterschreibst und Du hast das nicht versichert, tja, dann wirst Du das selber bezahlen müssen.
Im nahen Familienumfeld zeigt meine Erfahrung, dass es in diesem konkreten Fall bisher so gut wie keinerlei Probleme gab. Wenn Rechnungen falsch sind oder fehlerhafte Positionen aufwiesen konnte das bisher immer noch geklärt werden. Und ich spreche nicht von einer Grippe sondern von Behandlungen, die in Summe bei über 350.000€ in den letzten 1,5 Jahren lagen. Also, wissen was man hat und wie es läuft und dann die Vorteile nutzen die man haben kann.

rian
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Re: Unsicherheit beim Arzt: Was übernimmt die PKV?

Beitragvon rian » 03.09.2018, 20:06

Hallo,

danke für eure Antworten. Konkret würde es bei mir um den Standardtarif der Debeka gehen (B + WL) mit dem "kleinen" Beihilfeergänzungstarif BG, darin sollte nach Aussage der Beraterin der 3,5-fache Satz abgedeckt sein. Von einer erforderlichen Begründung bei Abrechnung zum Faktor 3,5 hat sie nichts gesagt.

In den Versicherungsbedingungen steht dazu:
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, die der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) in den jeweils gültigen Fassungen entsprechen. Von den Gebührenordnungen abweichende Vergütungen (zum Beispiel, wenn Begründungen bei begründungspflichtigen Vergütungen fehlen) und Mehraufwendungen aufgrund von Vergütungsvereinbarungen erstattet der Versicherer nicht.

Allerdings finde ich nirgendwo in den Bedingungen einen Satz, wofür denn genau eine Begründung erforderlich wäre. Also auch nichts bezogen auf den 3,5-fachen (oder höheren) Satz.

Gedanken mache ich mir auch darüber, eventuell einmal als Notfall eingeliefert zu werden und dann nicht in der Lage zu sein vorher abzuklären, was genau bzw. zu welchen Sätzen etwas gemacht wird - und dann hinterher mit der dicken Rechnung da zu stehen, weil der Arzt Behandlungsoption A gewählt hat, die PKV aber nur Behandlungsoption B bezahlt hätte.


Danke für den Tipp mit dem Heil- und Kostenplan, dazu informiere ich mich noch einmal weiter. In den Versicherungsbedingungen der Debeka ist er nur für Zahnbehandlung (ab 10.000 Euro) und künstliche Befruchtungen verpflichtend. Kann man ihn trotzdem verlangen und bekommt die Kosten dafür (der Arzt wird den Plan ja sicher in Rechnung stellen) dann von der Krankenkasse zurück?


Wie yuser schreibt, löst sicher die Erfahrung mit der Zeit einige Sorgen in Luft auf, wenn man dann weiß wie alles läuft. Als Frischling in dem Thema ist das erstmal alles neu und wenn man dann noch so gut schwarz malen kann wie ich, sieht man an jeder Ecke einen Haken.

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Re: Unsicherheit beim Arzt: Was übernimmt die PKV?

Beitragvon Kaveo00 » 03.09.2018, 20:33

Ein Heil- und Kostenplan ist eine Art Kostenvoranschlag. Wenn der Arzt so etwas anfertigt ist er daran interessiert, dass die Versicherung zustimmt.

Dass Behandlungen beim 3-5-fachen Satz begründet werden müssen steht in der GOÄ / GOZ §5.
„In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.“

Ärzte fügen eigentlich immer eine Begründung bei, wenn der 3,5 fache Satz berechnet wird.
Ansonsten einfach direkt mit dem Arzt reden.

yuser
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Re: Unsicherheit beim Arzt: Was übernimmt die PKV?

Beitragvon yuser » 03.09.2018, 21:07

Bei der Debeka würde ich aber, sofern die Gesundheitsprüfung es zulässt, die Tarife B, WL und BC wählen. Runter kannst zu immer, hoch im Zweifel nicht mehr. Spar wegen den paar Euros nicht am falschen Ende.
Eventuell noch über einen Kurtarif nachdenken, den gibt es aber meines Wissens bei der Debeka aktuell nicht (also einen separaten Kurtarif, grundsätzlich sind Leistungen in den Tarifen vorgesehen).

Du kannst mal bei der AXA die Synopsen anschauen. Da kannst auch noch ein paar Infos ergattern.
PS: ich hab nix mit denen zu tun, nur finde ich die Synopsen recht gut im Überblick.

https://entry.axa.de/oed-portal/pb/site/oed-makler/get/documents/oed-portal/Datentransfer/Infopool/Werbliche%20Unterstützung/Druckstücke%20DBV/Kranken/Synopsen/DBV%2BMitbewerber_Flipbook/html5/index.html?opf=tablet/Synopsen-komplett.xml#1

rian
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Re: Unsicherheit beim Arzt: Was übernimmt die PKV?

Beitragvon rian » 08.09.2018, 19:45

Danke, wenn das mit der erforderlichen Begründung in den Gebührenordnungen steht, ist das ja ein allgemeiner Punkt der jeden PKV-Versicherten betrifft. Damit wird das dann auch den Ärzten bekannt sein und ist ein Punkt weniger für mich, unsicher zu sein. Was die Unsicherheit zur Bezahlung spezieller Behandlungsmethoden angeht ausmacht, hilft wohl nur ein kompetenter + fairer Arzt, den Vertrag gut kennen und Erfahrung sammeln.

Der BC-Tarif wäre mir bei der Debeka ebenfalls lieber, allerdings steht da die Gesundheitsprüfung im Weg.

Danke auch für den Linktipp, der Vergleich sieht schön sachlich zusammengefasst aus!


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