keine Antwort auf Widerspruch --> automatisch Widerspruch erfolgreich?

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Robert222
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keine Antwort auf Widerspruch --> automatisch Widerspruch erfolgreich?

Beitragvon Robert222 » 20.01.2019, 16:37

Hallo

Ich habe im Juni 2018 bei der AOK einen Antrag gestellt auf eine Kostenzusage für eine geplante MRT-Untersuchung an einem speziellen Gerät (Upright MRT) zu geben. Die einzige Praxis die dieses spezielle Gerät hat ist eine Privatpraxis.

Ich bekam den Ablehnungsbescheid mit der Begründung Kostenübernahme bei einer Privatpraxis sei grundsätzlich nicht möglich. Jedoch weiss ich von der Praxis daß sie auch einige Fälle über gesetzliche Krankenkassen abgewickelt haben wenn denn die Begründung gut ist.

Ich habe also Widerspruch gegen die Entscheidung eingelegt, und der Widerspruch wurde an den medizinischen Dienst der AOK weitergeleitet.
Seitdem habe ich nichts mehr davon gehört. Anrufe beim AOK Sachbearbeiter ergaben nur daß der Antrag in Bearbeitung sei, aber beim medizinischen Dienst die Antwortzeiten zwischen einem Monat und einem Jahr liegen könnten.
Ich bin also weiter am Warten über ein halbes Jahr.

Ein Bekannter hat mir nun den Hinweis gegeben daß im deutschen Recht Widersprüche innerhalb einer gewissen Antwortzeit beantwortet werden müssen (4 Wochen?) ansonsten gilt der Widerspruch automatisch als genehmigt.

Wäre das bei mir auch der Fall?
Hat schon jemand von Euch aufgrund eines nicht beantworteten Widerspruchs der Krankenkasse einen Widerspruch genehmigt bekommen?

danke für Antworten
Robert

Czauderna
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Re: keine Antwort auf Widerspruch --> automatisch Widerspruch erfolgreich?

Beitragvon Czauderna » 20.01.2019, 17:07

Hallo,
grundsaetzlich stimmt das, allerdings, wenn die Entscheidung der Kasse von einem medizinischen Gutachen des MDK abhängt, dann greift der Automatismus da nicht. Allerdings ist die Aussage der Kasse, dass ein Gutachten des MDK bis zu einem Jahr dauern könne nach meiner Auffassung totaler Quatsch, zumal die Sache relativ klar ist - der MDK hat die medizinsche Notwendigkeit einer MRT-Untersuchung in einem speziellen Gerät zu befürworten oder abzulehnen, d.h. muss es es unbedingt ein solches Gerät sein oder gibt es eine Alternative als Kassenleistung. Hinzu kommt noch der Aspket, dass, so wie geschildert, es schon vergleichbare Fälle zu geben scheint, in denen die Kasse eine Kostenübernahme oder zumindest eine Kostenbeteiligung erklärt hat. Ein Fall für den Rechtsweg, meine ich.
Ich selbst habe es noch nie erlebt, dass ein solches Gutachten beim MDK ein Jahr in Anspruch genommen hat - sechs Wochen maximal und dann hatten wir das Gutachten.
Gruss
Czauderna

Robert222
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Re: keine Antwort auf Widerspruch --> automatisch Widerspruch erfolgreich?

Beitragvon Robert222 » 20.01.2019, 19:01

Ok dann weiss ich schon mal daß diese Frist beim MDK nicht greift. Muss mir nochmal überlegen ob ich da rechtlich was mache.
Danke für die Antwort auf jeden Fall!

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Re: keine Antwort auf Widerspruch --> automatisch Widerspruch erfolgreich?

Beitragvon aldi110 » 20.01.2019, 22:31

moin,

ich hatte genau den selben fall im vergangenen Jahr, eine MRT Untersuchung des Kopfes war bei mir erforderlich weil man ausschließen wollte das ich irgendwelche Blutungen oder so was habe. Ich habe mich an meine Kasse gewendet (TK) und denen das mitgeteilt, gleichzeitig noch ein Schriftstück eingereicht welches meine Klaustrophobie im gewöhnlichen MRT bestätigt hat. Ich sollte vor 4 Jahren nach einem Unfall im MRT untersucht werden und man musste die Untersuchung abbrechen.


Das ging dann alles hin und her, ich fiel ins Krankengeld und habe auch erst mal keine Zusage erhalten, erst als ich einen Sachgebietsleiter der Krankenkasse am Telefon hatte wurde mir die Untersuchung zugesagt, weil ich mit Klage gedroht hatte. Da die Kasse einen Rechtsstreit nicht wollte kam die zusage, ich glaube du solltest auch hartnäckig sein. Zur Not musst du das mit dem normalen MRT versuchen und die Untersuchung dann panisch abbrechen...dann verstehen sie es und zahlen eben doppelt.


gruß aldi

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Re: keine Antwort auf Widerspruch --> automatisch Widerspruch erfolgreich?

Beitragvon Czauderna » 21.01.2019, 09:53

Hallo,
wenn es um ein "offenes"-MRT-Gerät geht, da gibt (gab) es in Deutschland einige Stellen wo man solche Untersuchungen auch zu Lasten der Kasse durchführen kann, einfach so, auf Überweisung. Ich kann mich erinnern, dass wir eine Liste hatten "MRT-open" - leider weiss ich nicht mehr genau in welchen Städten das möglich war, aber das sollte die Kasse doch herausfinden können und das es sich in der zwischenzeitlich dahingehend geändert haben soll, dass es solche Möglichkeiten nicht mehr gibt, das kann ich mir nicht vorstellen.
Gruss
Czauderna

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Re: keine Antwort auf Widerspruch --> automatisch Widerspruch erfolgreich?

Beitragvon aldi110 » 21.01.2019, 10:48

moin,

ein offenes MRT ist kein Upright MRT, im Upright MRT sitzt der Patient, im offenen MRT liegt der Patient, wird aber durch einen Helm den er aufsetzen muss doch fixiert. Das offene MRT wurde mir auch angeboten, auch so wie du sagst mit Abrechnung über die Kasse. Problem war das es 1. zu weit weg war (ca. 80 KM ein weg), Fahrkosten nicht erstattet wurden. 2. Die Fixierung im liegen hätte bei mir wieder zu Panik geführt.

gruß Aldi

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Re: keine Antwort auf Widerspruch --> automatisch Widerspruch erfolgreich?

Beitragvon Czauderna » 21.01.2019, 11:58

Hallo aldi110,
okay, wieder etwas dazugelernt (Upright-MRT)- vielen Dank für die Info.
Gruss
Czauderna

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Re: keine Antwort auf Widerspruch --> automatisch Widerspruch erfolgreich?

Beitragvon Robert222 » 21.01.2019, 18:00

Genau, ein Upright MRT ist speziell für Untersuchungen im Sitzen oder Stehen, gibt es nur in ein paar wenigen Privatpraxen in Deutschland.

@aldi110
Danke für deinen Erfahrungsbericht! Wars bei Dir ein Open-MRT oder ein Upright-MRT in einer Privatpraxis?

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Re: keine Antwort auf Widerspruch --> automatisch Widerspruch erfolgreich?

Beitragvon aldi110 » 21.01.2019, 18:58

moin,

bei mir war es ein upright mrt in einer Privatpraxis, mir wurde gesagt es gibt nur 2 in Deutschland, eines ist in Hannover :)

gruß Aldi


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