§ 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragssätze, Kassenwahlrecht, Versicherungspflicht, SGB V, usw.

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smiley44
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§ 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon smiley44 » 20.01.2020, 01:02

Hallo , Empfänger von Grundsicherung im Alter ist über § 264 SGB V als Betreute versichert
Welche Möglichkeit besteht in die Krankenkasse aufgenommen zu werden in die Freiwillige wenn man über 264 SGB V als Altersrentner betreut wird ?

Czauderna
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Re: § 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon Czauderna » 20.01.2020, 11:34

Hallo,
leider bin ich da überfragt - sicher wird sich ein aktiver Experte demnächst dazu melden .
Gruss
Czauderna

ratte1
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Re: § 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon ratte1 » 20.01.2020, 18:38

Hallo,

eine freiwillige Versicherung ist eine Weiterversicherung. Die Betreuung nach § 264 ist keine Versicherung. Daher kann eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung hier nicht erfolgen.

MfG

ratte1

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Re: § 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon Rossi » 25.01.2020, 15:52

Nun ja, es gibt Möglichkeiten aus dieser Betreuung nach § 264 Abs. 2 SGB V herauszukommen.

Es muss nur der Anspruch auf die lfd. Leistungen nach dem III., IV., VII. Kapitel des SGB XII für mindestens 1 Monat entfallen. Dann besteht - sofern man zuletzt gesetzlich versichert gewesen ist - eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Wenn dann nach 1 Monat wieder SGB XII-Leistungen gewährt werden, besteht diese Pflichtversicherung weiterhin.

D.h., es muss eine Anspruchsunterbrechung für mindestens 1 Monat entstehen. Es ist dann keine freiw. Kv. sondern einfach eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Die Leistungen bei diesen beiden Mitgliedschaften sind identisch!!

Arbeitest Du bei einem Sozialhilfeträger oder hast Du Bock darauf, dass hier eine originäre Mitgliedschaft (keine Betreuung nach § 264 SGB V) zum tragen kommt. Es gibt dort teilweise zahlreiche Möglichkeiten!!!

Antje
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Re: § 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon Antje » 13.02.2020, 07:50

Hallo Rossi,
wie kann man denn die Unterbrechung des Leistungsbezugs herbeiführen? Und ist das dann nicht eine Art Umgehung die mit dem Gesetzeszweck nicht zu vereinbaren ist?
MfG
Antje

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Re: § 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon Antje » 13.02.2020, 15:31

Also Rossi, ich würde mich freuen wenn du mir hierzu auch ein bisschen was erzählen könntest, da ja gerade beim Übergang von ALGII zu Sozialhilfe auch so ein Stolperstein ist und gerade Menschen, die nicht so gut für sich sorgen können oder Betreuer, darüber fallen.
Mit freundlichen Grüßen
Antje

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Re: § 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon Rossi » 13.02.2020, 19:08

Nun ja, dann solltest folgendes überlegen bzw. prüfen.

Es muss der Anspruch auf die Grundsicherungsleistungen entfallen. Ich weiß jetzt nicht, wie hoch der Grundsicherungsanspruch ist.

Aber nehmen wir mal an, dass derzeit 350,00 € monatlich gezahlt werden. Dann gehst Du einfach hin und zahlst 2 Monate freiwilligen Unterhalt in Höhe von 560,00 €. Die freiwillige Unterhaltszahlung muss höher sein, als der derzeitige Grundsicherungsanspruch. Denn im Falle einer Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V müssen auch noch Beiträge gezahlt werden. Die zu zahlenden Beiträge (ca. 210,00 €) müssen bei dem derzeitigen Grundsicherungsanspruch hinzugerechnet werden. Dies teilst Du dem Grundsicherungsamt mit, das Grundsicherungsamt muss dies als Einkommen anrechnen, da geht kein Weg daran vorbei.

Dann hast Du eine klassische Anspruchsunterbrechung von min. 2 Monaten. Nach 2 Monaten stellst Du ggf. die Unterhaltszahlung wieder ein. Dann bekommt der Betroffene wieder Grundsicherungsleistungen, die Mitgliedschaft in der GKV bleibt bestehen.

Auszug aus den Seminarunterlagen:


Weiterhin können von Angehörigen freiwillige Unterhaltszahlungen geleistet werden, sogar nur aus dem Grund, um einen Zugang zur GKV zu erhalten:

Das SG Oldenburg hat am 8.9.11 entschieden, dass die Gewährung von freiwilligen Unterhaltszahlungen für genau 1 Monat die Mitgliedschaft in der allg. Pflichtversicherung auslöst, auch wenn damit bewusst die Wiederversicherung in der GKV (statt der Versorgung gem. § 264) erreicht werden soll (S 61 KR 151/11). Die Angehörigen hatten für 1 Monat Unterhalt gezahlt, weil sie vom SHT gem. § 94 (1) SGB XII für die Krankenhilfekosten in Anspruch genommen wurden (Krankenhilfe als Leistung im 5. Kapitel geht auch bei Empfänger*innen von Grundsicherungsleistungen über).

Weiterhin hat auch das SG Freiburg am 17.11.10 in seinem Urteil S 19 KR 6442/08 entschieden, dass auch bei 1 Monat freiwilliger Unterhaltszahlung durch Verwandte und damit Wegfall des Anspruchs auf SGB XII-Leistungen, eine Mitgliedschaft in der allg. Pflichtversicherung entsteht. Im Berufungsverfahren L 11 KR 3657/14 beim LSG Baden-Württemberg wurde am 22.06.2015 das Verfahren aufgehoben, da die Sache als geklärt gelte.
Das LSG Rheinland-Pfalz entschied am 7.7.16 unter L 5 KR 270/15, dass die Pflichtversicherung eintritt. Hier wurden für 2 Monate freiwillige Unterhaltszahlungen geleistet. Das LSG Rheinland-Pfalz stellte auch fest, dass der erste Tag der Geltung des Aufenthaltstitels der frühestmögliche Zeitpunkt der Beginn der Mitgliedschaft gem. gem. § 186 (11) ist. Die Kasse hatte argumentiert, dass zum Zeitpunkt des Beginns der anderweitigen Absicherung (SGB XII mit § 264) die AE bereits vorlag und damit die Pflichtversicherung grundsätzlich ausgeschlossen sei.


Die AOK Bayern hat für diese Fälle einen separaten Fragebogen entwickelt und lehnt die Aufnahme in die allg. Pflichtversicherung bei freiwilligen Unterhaltszahlungen für Zeiträume unter 6 Monaten mit Hinweis auf eine missbräuchliche Anwendung des Unterbrechungstatbestandes ab und wertet die UH-Zahlung als freiwilligen Verzicht auf SGB XII-Leistungen. Ein Verzicht führt nicht zu einer Berechtigung zur Aufnahme, da der Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XII unterbrochen sein muss. Bei freiwilligen UH-Zahlungen durch Angehörige handelt es sich keineswegs um einen Verzicht auf SGB XII-Leistungen. Es handelt sich auch nicht um Missbrauch, wenn man Voraussetzungen schafft, um in die GKV aufgenommen zu werden. Missbrauch wäre z.B. ein Scheinarbeitsverhältnis, um dadurch in die GKV aufgenommen zu werden. So hat auch das LSG Rheinland-Pfalz am 19.5.05 in seinem Urteil L 1 KR 54/04 entschieden, dass der Beweggrund für den Beitritt zu einer (hier: freiwilligen) Krankenversicherung unerheblich ist. In diesem Urteil werden die div. Möglichkeiten des Missbrauchs sehr gut aufgezeigt.

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Re: § 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon Antje » 14.02.2020, 07:18

Hallo Rossi,
vielen Dank für deinen ausführlichen Bericht!
Wie sähe die Lage nach deiner Einschätzung aus wenn ein Betreuter seinen originären Krankenversicherungsschutz verliert z.B. weil ein Betreuer beim Übergang von ALGII zu SGB XII den Beitritt nicht rechtzeitig erklärt.
Wäre es hier möglich Schadensersatz in Form von Übernahme der SGB XII Leistungen zu leisten und so eine Wiederaufnahme GKV (deren Verlust ja eigentlich auch der Schaden Ist) zu leisten?
MfG
Antje

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Re: § 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon Rossi » 14.02.2020, 23:09

Oh weia, wenn dort ein Betreuer drinne war, dann sieht es ganz gut aus. Das Sozialamt kann den Betreuer in Regress nehmen.


Zitat aus dem Seminarscript:

Gibt es bereits einen Betreuer und hat dieser aber die Antragstellung freiw. KV versäumt, so gibt es inzwischen etliche Urteile, die dann den Betreuer in die Zahlungspflicht für geleistete Krankenhilfe (über die jeweilige Vermögenshaftpflichtversicherung) nehmen, z.B. OLG Hamm, 13 U 75/07 vom 8.8.09 (Aufgabenkreise der vermögensrechtlichen und versicherungsrechtlichen Angelegenheiten des Betreuten), OLG Brandenburg, 6 U 49/07 vom 8.1.08 (Aufgabenkreis Gesundheits- und Vermögensfürsorge) und OLG Nürnberg, 4 U 2022/22 vom 17.12.12 (Aufgabenkreis Gesundheitsfürsorge). Das OLG Nürnberg verpflichtet den Betreuer, dem SHT den Schaden gem. § 116 SGB X zu ersetzen, da der Anspruch des Betreuten gegen den Betreuer nach §§ 1896, 1908 i Abs. 1 Satz 1, 1833 Abs. 1, 1901 BGB zu den nach § 116 SGB X übergangsfähigen, d. h. kongruenten Ansprüchen gehört.

Das OLG Naumburg sieht in seinem Beschluss 1 U 8/13 vom 26.09.2013 eine Betreuer-Haftung auch dann als gegeben an, wenn der Betreuer einen Beitritt zur freiwilligen Versicherung gem. § 9 (1) Nr. 4 innerhalb von 3 Monaten nach Feststellung der Schwerbehinderung nicht wahrgenommen hat. Dies sogar im Falle eines Beitritts ohne Vorversicherungszeiten, weil aufgrund der Behinderung noch nicht einmal eine Tätigkeit in einer WfbM möglich gewesen war.

Betreuer müssen auch für die Krankenversicherung ihres Betreuten sorgen und sind konkret verpflichtet, eine freiwillige Weiterversicherung nach dem Ende einer Pflicht- oder Familienversicherung zu beantragen, auch wenn eine Antragstellung dann mit Beitragsverpflichtungen für den Betreuten verbunden ist (BSG B 12 KR 14/01 R vom 14.5.02 (Aufgabenbereich Sorge für die Gesundheit) und B 12 KR 16/07 R vom 28.5.08 (Aufgabenkreis Sorge für die Gesundheit und Vermögenssorge sowie die Geltendmachung und Verwaltung von Ansprüchen auf Altersversorgung, Sozialhilfe und Unterhalt), LG Dessau—Roßlau, 4 O 215/09 vom 10.2.10 (Aufgabenkreis Gesundheitssorge)).

Und jetzt kommt der Hammer:


In dem o.a. Urteil des OLG Hamm, 13 U 75/07 vom 8.8.09 wurde die Betreuerin verurteilt, ca. 28.800 € an bislang aufgelaufenen Krankenhilfekosten an das Sozialamt zu erstatten sowie alle künftig anfallenden Krankenkosten. Die Haftpflichtversicherung der Betreuerin wurde hinsichtlich der Schadensregulierung eingeschaltet. Danach kam es zu einem Abfindungsvergleich, durch den 30.000 € an den HE flossen. Aufgrund dieser Zahlung stellte das Sozialamt die Leistungen ein. Durch den Wegfall der SGB XII-Leistung konnte der HE nunmehr in die allg. Pflichtversicherung gem. § 5 (1) Nr. 13, da er zuletzt gesetzlich versichert war (LSG NRW, L 5 B 75/08 KR ER vom 20.10.08). Nach Verbrauch des Vergleichsbetrages kann dann in der Versicherung verblieben werden (§ 190 (13) Satz 2).

Aus der Sachverhaltsschilderung im o.a. Beschluss des LSG NRW kann man – am Rande - entnehmen, dass zuvor offensichtlich die Frage geklärt wurde, wer diese Summe bekommt bzw. wer überhaupt einen Schaden hat? Der SHT oder der Betroffene (hier: der Betreute)? Es wurde das Vormundschaftsgericht eingeschaltet. Die haben dann wohl entschieden, dass der eigentliche Schaden dem Betreuten (keine Krankenversicherung) entstanden ist. Also steht die Abfindung dem Betreuten zu. Die Vergleichssumme richtet sich sicher nach der Lebenserwartung des HE und den zu erwartenden Krankenkosten. Denn die Versicherung muss die Krankenkosten ja lebenslang erstatten.

Antje
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Re: § 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon Antje » 15.02.2020, 09:17

Mensch Rossi,
was du alles weißt! Wäre es dann aber nicht besser gewesen wenn der Betreuer sich für einen bestimmten Zeitraum verpflichtet hätte die tatsächlichen Kosten der Sozialhilfe zu übernehmen? Gerade bei der Eingliederungshilfe gibt es ja inzwischen hohe Freibeträge...
Ich glaube nicht, dass sich die Vergleichssumme an der Lebenserwartung orientiert hat, denn die Krankenkasse sieht von dem Vergleichsbetrag ja nichts- der Schaden Ist beim Betreuten entstanden- ein sog. normativer Schaden und nur so kann der Sozialhilfeträger den Betreuer überhaupt in Regress nehmen wenn nicht Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit vorliegt.
Der Betreuer ist dann zur Behebung des Schadens verpflichtet, das heißt er muss die Krankenkosten übernehmen oder eine Mitgliedschaft in einer GK erwirken z.B. wenn er den Unterhalt übernimmt.
Könnte das so hinkommen?
MfG Antje

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Re: § 264 SGBV Möglichkeit in die Freiwillige KV zu kommen ?

Beitragvon Rossi » 16.02.2020, 17:04

Tja, woher habe ich das Wissen?

Nun ja, ich bin Teamleiter im Bereich der SGB XII (Sozialamt) in Deutschland. Seit über 12 Jahren habe ich mich darauf spezialisiert die teuren Betreuungsfälle nach § 264 SGB V wieder den Kassen zurückzuführen. Ich zahle sehr gerne einen mtl. Beitrag in Höhe von 200,00 € aus der Sozialhilfe für eine Krankenversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, dafür muss das Sozialamt dann nicht die Krankheitskosten im Rahmen der Betreuung nach § 264 SGB V übernehmen. Denn die Krankheitskosten sind nicht steuerbar!! Natürlich immer legal!!

Jetzt zurück zu Deinem Fall.

Na klar, im Rahmen der Eingliederungshilfe gibt es mittlerweile höhere Vermögensfreibeträge.

Aber schildere doch mal genau, was damals passiert ist.

Vor allen Dingen, welche Leistungen der Betroffene (bpsw. Grusi = IV. Kapitel SGB XII / Eingliederungshilfe (2. Teil SGB IX) )in welcher Höhe erhält. Wie alt ist er? Welche Einkünfte sind vorhanden?

Ach ja, ich habe es schon sehr häufig in der Praxis gehabt, dass gesetzlich bestellte Betreuer einfach verpennt haben, für den Betroffenen den Beitritt zur freiw. Kv. zu erklären. Danach ging das Theater los. Manche Betreuer haben dann die Betreuerhaftpflicht eingeschaltet (machen sie aber ungern) und manche Betreuer haben dann für einen gewissen Zeitraum den Lebensunterhalt sichergestellt! Es kam immer darauf an!!!


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